Του Κωνσταντίνου Αρβανίτη,
Το σύνδρομο Noonan είναι μια αυτοσωμική επικρατούσα, ποικίλα εκφρασμένη, πολυσυστηματική διαταραχή με εκτιμώμενο επιπολασμό 1 στους 1.000–2.500. Πρόκειται για μια γενετική ασθένεια που χαρακτηρίζεται από εμφανείς παραμορφώσεις του προσώπου, αναπτυξιακή καθυστέρηση, μαθησιακές δυσκολίες, μικρό ανάστημα, καρδιοπάθειες, νεφρικές ανωμαλίες, νευρολογικά και οφθαλμολογικά προβλήματα, λεμφικές δυσπλασίες και συχνές αιμορραγίες. Οι μεταλλάξεις που προκαλούν το σύνδρομο Noonan αλλάζουν τα γονίδια που κωδικοποιούν πρωτεΐνες με ρόλους στην οδό RAS-MAPK, οδηγώντας σε απορρύθμιση της οδού. Περιγράφηκε από τη Jacqueline Noonan, η οποία ανέφερε εννέα ασθενείς με στένωση πνευμονικής βαλβίδας, μικρό ανάστημα, υπερτελορισμό (o υπερτελορισμός είναι ένας όρος που αναφέρεται σε μια αφύσικα μεγάλη απόσταση μεταξύ δύο ζευγαρωμένων οργάνων, εν προκειμένω των οφθαλμών), ήπια διανοητική αναπηρία, βλεφαρόπτωση, κρυψορχία και σκελετικές δυσπλασίες. Τα χαρακτηριστικά του προσώπου που σχετίζονται με το σύνδρομο Noonan αλλάζουν με την ηλικία.
Παθοφυσιολογία
Η μετάλλαξη γονιδίων της οδού RAS/MAPK ταξινομεί το σύνδρομο Noonan ως RASopathy. Οι RASopathies είναι γενετικά σύνδρομα που περιλαμβάνουν μεταλλάξεις στο μονοπάτι Ras/mitogen-activated protein kinase (MAPK). Αυτά τα σύνδρομα περιλαμβάνουν το καρδιοπροσωπικό σύνδρομο, το σύνδρομο Costello, τη νευροϊνωμάτωση τύπου 1 (NF1) και το σύνδρομο Leopard. Η οδός Ras/MAPK χρειάζεται για την κυτταρική διαίρεση, τον πολλαπλασιασμό, τη διαφοροποίηση και την κυτταρική μετανάστευση. Είναι ζωτικής σημασίας για την υγιή ανάπτυξη. Η πιο κοινή μετάλλαξη στο σύνδρομο Noonan εμφανίζεται στο γονίδιο PTPN11. Ένα μικρότερο τμήμα μεταλλάξεων εμφανίζεται στα γονίδια SOS1 , RAF1 και RIT1. Οι μεταλλάξεις στο γονίδιο PTPN11 μπορεί να είναι κληρονομικές, αυτοσωμικά κυρίαρχες ή να συμβούν de novo μέσω σωματικής μετάλλαξης.
Ένα από τα κύρια χαρακτηριστικά του συνδρόμου είναι η εμφάνιση καρδιοπαθειών. Πράγματι, οι προσβεβλημένοι ασθενείς παρουσιάζουν ένα ευρύ φάσμα καρδιακών παθήσεων, οι οποίες εμπίπτουν σε δύο κύριες κατηγορίες: συγγενείς καρδιοπάθειες, που εμφανίζονται περίπου στο 80% των ασθενών και υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, που εντοπίζεται περίπου στο 20% των ασθενών. Οι συγγενείς αυτές καρδιοπάθειες εκδηλώνονται συχνότερα ως στένωση πνευμονικής βαλβίδας, με εκτιμώμενο επιπολασμό περίπου 40%, αλλά υπάρχουν και άλλοι τύποι, κυρίως κολπικές ή κοιλιακές διαφραγματικές ανωμαλίες (8%), καθώς και κολποκοιλιακός αποκλεισμός (15%). Λιγότερο συχνά, οι ασθενείς εμφανίζουν στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας (6%), της αορτικής βαλβίδας και της αορτής (9%). Σπάνια, τετραλογία Fallot (η τετραλογία του Fallot είναι η συχνότερη κυανωτική συγγενής καρδιοπάθεια και εμφανίζεται σε 1: 2.500 νεογνά) ή ανοιχτός αρτηριακός πόρος παρατηρείται στο σύνδρομο Noonan. Συχνά, οι ασθενείς εμφανίζουν σύνθετους καρδιακούς φαινοτύπους με πολλαπλές δυσλειτουργίες.
Διαταραχές πηκτικού μηχανισμού
Το 20-33% των παιδιών με σύνδρομο Noonan έχουν την τάση να παρουσιάζουν εύκολα εκχυμώσεις (μελανιές) και πιο σπάνια να εμφανίζουν παρατεταμένες αιμορραγίες, όπως μετά από τραυματισμούς ή χειρουργικές επεμβάσεις, κατά την έμμηνο ρύση ή κατά τον τοκετό. Σε κάποια από αυτά τα άτομα έχουν παρατηρηθεί ανεπάρκεια του παράγοντα πήξης VII ή άλλων παραγόντων εξαρτώμενων από τη βιταμίνη Κ (φυλλοκινόνη και μετακινόνες), καθώς και λειτουργικές ή αριθμητικές διαταραχές των αιμοπεταλίων.
Νευρολογικά προβλήματα
Συχνά εμφανίζονται σπασμοί, κεφαλαλγία, άλλη νευρολογική σημειολογία, κρανιοσυνοστέωση (πρώιμη σύγκλειση μία ή περισσότερων ραφών του κρανίου) και υδροκεφαλία (συλλογή αυξημένης ποσότητας εγκεφαλονωταίου υγρού στις κοιλότητες του εγκεφάλου).
Ορθοπεδικά προβλήματα
Συχνά παρατηρούνται ραιβοϊπποποδία (συγγενής παραμόρφωση κατά την οποία τα πόδια των νεογνών είναι γυρισμένα προς τα έσω), σκολίωση (παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης), σκαφοειδής ή πτηνοειδής θώρακας (δυσμορφία του θωρακικού τοιχώματος, το οποίο εισέχει ή προέχει αντίστοιχα).
Σκελετικές δυσπλασίες
Συχνά εμφανίζουν ευρύ θώρακα και μεγάλη απόσταση θηλών, θώρακα σκαφοειδή (εμβάθυνση του στέρνου προς τα μέσα) ή τροπιδοειδή (προβολή του στέρνου προς τα έξω), κύφωση ή σκολίωση της σπονδυλικής στήλης και βλαισσότητα των αγκώνων (προς τα έξω κλίση των αντιβραχίων σε πλήρη έκταση των χεριών).
Οφθαλμολογικά προβλήματα
Διαθλαστικές ανωμαλίες όπως στραβισμός, υπερμετρωπία και αστιγματισμός παρατηρούνται στην πλειοψηφία των ατόμων με σύνδρομο Noonan. Έχει αναφερθεί επίσης υποπλασία του οπτικού νεύρου.
Οδοντιατρικά προβλήματα
Οι νεογιλοί οδόντες συνήθως αργούν να εμφανιστούν. Έχουν παρατηρηθεί επίσης αριθμητικές και μορφολογικές ανωμαλίες των δοντιών, τα οποία μπορεί να αναπτύσσονται σε ακανόνιστη διάταξη. Έχει, επίσης, αναφερθεί πρώιμη φθορά και νέκρωσή τους.
Ανδρική υπογονιμότητα
Παρατηρείται αυξημένη συχνότητα ανδρικής υπογονιμότητας ακόμη και στις περιπτώσεις που δε συνυπάρχει κρυψορχία. Αντίθετα, οι περισσότερες γυναίκες με σύνδρομο Noonan έχουν φυσιολογική γονιμότητα.
Αντιμετώπιση του συνδρόμου
Δεν υπάρχει θεραπεία για το σύνδρομο Noonan, καθώς συνιστά μια κληρονομική ασθένεια. Η διαχείριση του συνδρόμου Noonan στοχεύει στη βελτίωση των συμπτωμάτων και την υποστηρικτική φροντίδα. Συχνά απαιτείται διεπαγγελματική φροντίδα, καθώς το σύνδρομο επηρεάζει τη λειτουργία πολλαπλών συστήματων οργάνων. Τα τεστ ακοής και οι εξετάσεις των ματιών είναι χρήσιμες για παιδιά που εμφανίζουν το σύνδρομο αυτό. Η ορχεοπηξία (πρόκειται για ενδεδειγμένη χειρουργική αποκατάσταση της κρυψορχίας, όταν ο όρχις δεν βρίσκεται στη φυσιολογική του θέση, δηλαδή μέσα στο όσχεο) θα πρέπει να γίνεται όταν το παιδί είναι περίπου 1 έτους εάν οι όρχεις δεν έχουν κατέβει για να μειωθεί ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου των όρχεων στην ενήλικη ζωή. Για συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες, θα πρέπει να λαμβάνεται ηχοκαρδιογράφημα και ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ). Ακόμη και σε ασθενείς χωρίς καρδιακά προβλήματα απαιτείται αξιολόγηση της λειτουργίας της καρδιάς κάθε 5 χρόνια. Όσον αφορά τις κακοήθειες, υπάρχουν μερικές συγκεκριμένες μεταλλάξεις που θεωρούνται παραλλαγές υψηλού κινδύνου για κακοήθειες (π.χ. μετάλλαξη του γονιδίου PTPN11 μέσω μετατροπής μίας θρεονίνης σε ισολευκίνη, η οποία συνδέεται με νεανική μυελομονοκυτταρική λευχαιμία) και ως εκ τούτου η συνεχής παρακολούθηση για εμφάνιση καρκίνου συνιστάται για τα άτομα αυτά. Τέλος, δεδομένου ότι ορισμένα παιδιά με σύνδρομο Noonan μπορεί να έχουν ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης (GH-Growth Hormone), σε ορισμένες χώρες η θεραπεία με ανασυνδυασμένη ανθρώπινη GH εφαρμόζεται συχνά.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Noonan Syndrome, διαθέσιμο εδώ
- Σύνδρομο Νούναν (Noonan): αίτια, συμπτώματα και θεραπεία, διαθέσιμο εδώ
- Noonan syndrome: improving recognition and diagnosis, διαθέσιμο εδώ
