Της Ελεάννας Τσάμη,
Τα παραγαγγλιώματα είναι σχετικά ασυνήθιστοι όγκοι νευροενδοκρινικού τύπου που προέρχονται από κύτταρα του μυελού των επινεφριδίων και στην πλειοψηφία τους –περίπου το 65-90%– είναι μη καρκινικοί. Εμφανίζονται, σε υψηλό ποσοστό, σε ασθενείς με επινεφριδιακό επεισόδιο, μεταλλάξεις ή οικογενειακό ιστορικό. Μπορεί να εκδηλωθούν με πολλούς τρόπους, ειδικά ως παρατεταμένη ή παροξυσμική υπέρταση, επεισόδια αισθήματος παλμών, εφίδρωση, κεφαλαλγία και άγχος. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια τα παραγαγγλιώματα αποτελούν τυχαίο εύρημα απεικονιστικών εξετάσεων.
Τα παραγαγγλιώματα εμφανίζονται, κυρίως, κατά μήκος του ενδοκρινικού άξονα. Ξεκινώντας από την κεφαλή και τον τράχηλο, βρίσκονται, συχνά, κοντά στα μεγάλα αιμοφόρα αγγεία και νεύρα (βάση κρανίου-τράχηλος, στο πίσω μέρος του αυτιού). Παραγαγγλιώματα του νωτιαίου μυελού εμφανίζονται στο μήκος της σπονδυλικής στήλης, κοντά σε συμπαθητικούς νευρώνες που ελέγχουν λειτουργίες όπως η αρτηριακή πίεση, στον θώρακα και την κοιλιά γύρω από αορτή –κυρίως στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και σχετίζονται στην πλειοψηφία τους με τα επινεφρίδια– και τέλος στην πύελο πλησίον αιμοφόρων αγγείων και νευρώνων.
Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι ένας αυξανόμενος αριθμός των όγκων οφείλεται σε μεταλλάξεις βλαστικής σειράς. Τα παραγαγγλιώματα κατέχουν το υψηλότερο ποσοστό κληρονομικότητας μεταξύ όλων των όγκων, ενώ το 30-35% των καυκάσιων ασθενών εμφανίζουν μεταλλάξεις στα γονίδια ευαισθησίας. Γι’ αυτόν το λόγο, ο γενετικός έλεγχος συνιστάται για κάθε ασθενή, καθώς η επιβεβαίωση της ομάδας θεωρείται ότι έχει θετικό αντίκτυπο στη διαχείριση και θεραπεία των όγκων.
Οι ασθενείς χωρίζονται σε 3 κύριες μοριακές ομάδες, ανάλογα με το φαινότυπο και την κλινική εικόνα. Οι όγκοι της ομάδας 1 σχετίζονται με τον κύκλο του Krebs και απαιτούν πολύ στενή παρακολούθηση λόγω του κινδύνου μετάστασης ή υποτροπής. Η ομάδα 2 σχετίζεται με τη σηματοδότηση της κινάσης, προκαλεί επεισοδιακά συμπτώματα και έχει λιγότερο επιθετική πορεία. Τέλος, η ομάδα 3 σχετίζεται με τη σηματοδότηση Wnt και πλέον εμφανίζεται ελάχιστα, ενώ τείνει να είναι πιθανά επιθετική. Η πιο συχνά εμφανιζόμενη ομάδα είναι η ομάδα 1, η οποία εμφανίζεται μέσω ενεργοποίησης μηχανισμών που μιμούνται τη σηματοδότηση υποξίας έτσι ονομάζεται και αλλιώς ψευδο-υποξία. Παρουσιάζεται συχνά σε νεαρή ηλικία άτομα κάτω των 20 ετών και αποτελεί το 50-60% όλων των περιπτώσεων. Πιο συγκεκριμένα, σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 169 ασθενείς έδειξε ότι το 50% πάσχει από όγκο ομάδας 1, το 4% ομάδας 2 και 46% με εμφανή σποραδική νόσο.
Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν ορθοστατική υπόταση, άγχος/πανικό, αίσθηση καταστροφής, εμετό, αδυναμία, κοιλιακό/θωρακικό πόνο, δυσκοιλιότητα, απώλεια βάρους, δύσπνοια, έξαψη (σπάνια) και υπεργλυκαιμία νηστείας, η οποία συχνά χαρακτηρίζεται λανθάνων ως σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2.
Στο στάδιο της διάγνωσης πραγματοποιείται αξιολόγηση μεταστατικού δυναμικού, απεικονιστικός έλεγχος και κλίμακα βαθμολόγησης. Πιο συγκεκριμένα, αξιολογείται η επικινδυνότητα του όγκου ανάλογα με το μέγεθος του (>5cm), η έξω-επινεφριδιακή θέση και η πιθανή παρουσία μετάλλαξης. Η απεικόνιση πραγματοποιείται μέσω αξονικής τομογραφίας, η οποία κατέχει υψηλή ευαισθησία (100%) για τους όγκους, αλλά χαμηλή (50%) για τον έλεγχο όγκων επινεφριδίων, μαγνητική τομογραφία στην οποία περιγράφεται κλασικά ο όγκος ως φωτεινός λαμπτήρας με βαρύτητα Τ2, ενώ αν υπάρχει παρουσία λίπους ή αιμορραγίας με Τ1. Το σύστημα βαθμολόγησης αφορά τα συμπτώματα και έχει κλίμακα -1 έως +7 βαθμούς.
Δίνεται:
• 1 βαθμός για κάθε συγκεκριμένο σύμπτωμα: ωχρότητα, υπεριδρωσία, τρόμος (μέγ. 3 βαθμοί).
• 1 βαθμός για κάθε συγκεκριμένο σύμπτωμα: αίσθημα παλμών, ναυτία (μέγ. 2 βαθμοί).
• 1 βαθμός για δείκτη μάζας σώματος κάτω από 25 ( BMI<25).
• 1 βαθμός για παλμούς περισσότερο από 85 το λεπτό.
• Ενώ για παχυσαρκία δείκτη μάζας σώματος πάνω από 30 (BMI>30) αφαιρείται 1 βαθμός.
Υψηλή βαθμολογία μεγαλύτερο ή ίσο των 3 βαθμών υποδηλώνει 5,8 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα για ύπαρξη παραγαγγλιώματος.
Η θεραπεία των παραγαγγλιωμάτων διαχωρίζεται σε συντηρητική και μη. Η συντηρητική περιλαμβάνει την δια βίου παρακολούθηση των όγκων. Στους ενήλικες, πραγματοποιείται αρχικός έλεγχος ο οποίος περιλαμβάνει την κλινική εξέταση, τον βιοχημικό έλεγχο, τη μαγνητική τομογραφία και το pet scan (PET/CT) ενώ ακολουθεί παρακολούθηση κάθε 12 μήνες κλινική εξέταση και βιοχημικός έλεγχος (ούρων-πλάσματος) ενώ κάθε 24-36 μήνες πραγματοποιείται μαγνητική τομογραφία. Στα παιδιά, ο αρχικός έλεγχος περιλαμβάνει την κλινική εξέταση, το βιοχημικό έλεγχο και τη μαγνητική τομογραφία ένα πραγματοποιείται και έλεγχος μετάλλαξης σε ηλικίες 6-10 ετών και 10-15 ετών. Στην μετέπειτα παρακολούθηση, πραγματοποιείται κλινική εξέταση κάθε 12 μήνες, βιοχημικός έλεγχος κάθε 24 μήνες ενώ κάθε 24-36 μήνες μαγνητική τομογραφία. Και στις δύο περιπτώσεις συνιστάται ο συχνός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης.
Η χειρουργική επέμβαση θεωρείται θεραπεία πρώτης γραμμής. Η ελάχιστα επεμβατική επινεφριδεκτομή αποτελεί το προτεινόμενο χειρουργικό πρότυπο και θα πρέπει να προτιμάται έναντι της ολικής επινεφριδεκτομής, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις της ομάδας 1, καθώς αυτοί έχουν τον υψηλότερο κίνδυνο μετάστασης. Σε αυτή την περίπτωση είναι απαραίτητο να γίνεται αποκλεισμός των α-αδρενεργικών υποδοχέων. Η θεραπεία πρέπει να χορηγείται 7-14 μέρες πριν από την επέμβαση ενώ συνιστάται επίσης επαρκής έλεγχος αρτηριακής πίεσης και παλμών 1-2 εβδομάδες πριν. Η χημειοθεραπεία προτείνεται σε σπάνιες μεταστατικές περιπτώσεις.
Συνοπτικά, το παραγαγγλίωμα είναι ένας σπάνιος αλλά κλινικά σημαντικός νευροενδοκρινικός όγκος που προέρχεται από παραγαγγλιακά κύτταρα. Επειδή εμφανίζονται σπάνια και μπορεί να προκαλέσουν ποικίλα συμπτώματα, η διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολη, ειδικά όταν εντοπίζονται σε κρίσιμες ανατομικές περιοχές. Η έγκαιρη αναγνώριση και οι σωστές διαγνωστικές μέθοδοι είναι κρίσιμες για την επιτυχή θεραπεία, καθώς ορισμένα παραγαγγλιώματα μπορεί να είναι επιθετικά ή να παράγουν ορμόνες που επηρεάζουν την υγεία του ασθενούς. Οι σύγχρονες θεραπείες, συμπεριλαμβανομένης της χειρουργικής εκτομής και των φαρμακολογικών παρεμβάσεων, προσφέρουν ελπίδα για βελτίωση της πρόγνωσης και της ποιότητας ζωής των ασθενών.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Personalized Management of Pheochromocytoma and Paraganglioma, διαθέσιμο εδώ
- The Pheochromocytoma/Paraganglioma syndrome: an overview on mechanisms, diagnosis and management, διαθέσιμο εδώ
- Phaeochromocytoma and Paraganglioma, PubMed, διαθέσιμο εδώ
