Της Σοφίας Μάντη,
Για να κατανοήσουμε καλύτερα το θέμα μας, ας ξεκινήσουμε με μια σύντομη εισαγωγή περί ανατομίας. Η κοιλιακή κοιλότητα επενδύεται από έναν λεπτό υμένα, το περιτόναιο, που περιβάλλει τα σπλάχνα. Συμβάλλει στη στήριξη των κοιλιακών οργάνων και, ταυτόχρονα, χρησιμεύει ως αγωγός για τη διέλευση νεύρων και αγγείων του κυκλοφορικού και του λεμφικού συστήματος. Ο υμένας αυτός αποτελείται από δύο πέταλα, το τοιχωματικό και το σπλαχνικό, μεταξύ των οποίων σχηματίζεται η περιτοναϊκή κοιλότητα. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η περιτοναϊκή κοιλότητα περιέχει μια μικρή ποσότητα υγρού (περίπου 50 mL).
Ως ασκίτης ορίζεται η παθολογική συσσώρευση υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η παρουσία του υποδηλώνεται από την κοιλιακή διάταση που προκαλεί το πλεονάζον υγρό, η οποία μπορεί να είναι ανώδυνη ή να συνοδεύεται από δυσφορία ή δύσπνοια. Παράλληλα, καθώς η ποσότητα του υγρού μεγαλώνει (μπορεί να ξεπεράσει τα 30 λίτρα!) σημειώνεται αύξηση του σωματικού βάρους.
Κατά την κλινική εξέταση, μπορεί να παρατηρηθεί πλευρική διόγκωση της κοιλίας σε ύπτια θέση (η λεγόμενη «βατραχοειδής κοιλία») ή το φαινόμενο της «μετακινούμενης αμβλύτητας» (δηλαδή η αλλαγή στην εντόπιση του αμβλύ επικρουστικού ήχου κατά την αλλαγή θέσης του ασθενή, λόγω της μετατόπισης του υγρού).
Οι περισσότερες συλλογές ασκιτικού υγρού προκύπτουν ως αποτέλεσμα πυλαίας υπέρτασης στα πλαίσια κίρρωσης του ήπατος. Με λίγα λόγια, η δυσκολία της πυλαίας φλέβας να παροχετεύσει αίμα στο ήπαρ λόγω της παθολογικής του κατάστασης προκαλεί αύξηση των πιέσεων της, με συνέπεια την πρόκληση διαφόρων αγγειακών και ορμονικών μεταβολών στον οργανισμό. Το τελικό αποτέλεσμα των μεταβολών αυτών είναι η κατακράτηση νατρίου και, κατ’ επέκταση, νερού από τους νεφρούς. Το υγρό που κατακρατείται καταλήγει, λόγω των αυξημένων αγγειακών πιέσεων, σε χώρους εκτός των αγγείων, όπως στην περιτοναϊκή κοιλότητα, προκαλώντας ασκίτη, ή παρουσιάζεται ως οίδημα στα κάτω άκρα.
Η πυλαία υπέρταση σχετίζεται και με την ανάπτυξη ασκίτη σε μη κιρρωτικές καταστάσεις, όπως σε καρδιακή ανεπάρκεια, σε περιοριστική περικαρδίτιδα ή σε απόφραξη των ηπατικών φλεβών και της κάτω κοίλης φλέβας. Όταν ο ασκίτης εμφανίζεται στα πλαίσια πυλαίας υπέρτασης, το ασκιτικό υγρό χαρακτηρίζεται ως διίδρωμα και είναι μικρής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες σε σχέση με το πλάσμα.
Αν και η πυλαία υπέρταση είναι το συχνότερο αίτιο πρόκλησης ασκίτη, δεν είναι απαραίτητη για την εμφάνιση του. Ασκιτικές συλλογές μπορούν να προκύψουν λόγω υποπρωτεϊναιμίας, η οποία παρατηρείται στο νεφρωσικό σύνδρομο, σε εντεροπάθεια ή σε σοβαρή υποθρεψία. Ακόμη, μπορούν να προκληθούν λόγω περιτοναϊκής βλάβης, η οποία συχνότερα σχετίζεται με κακοήθεια ή με φυματίωση. Στην τελευταία κατηγορία, το ασκιτικό υγρό χαρακτηρίζεται ως εξίδρωμα και είναι μεγαλύτερης περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες σε σχέση με το διίδρωμα.
Ο καθορισμός της αιτιολογίας του ασκίτη είναι ουσιαστικός για την διαχείριση του ασθενούς. Η προσέγγιση μας μπορεί να διευκολυνθεί από την ταξινόμηση του υγρού ως διίδρωμα ή εξίδρωμα. Στη διαφορική διάγνωση βοηθούν, ακόμα, συνοδά σημεία και συμπτώματα που σχετίζονται με την πρωτοπαθή πάθηση. Για παράδειγμα, η εμφάνιση ίκτερου, γυναικομαστίας, πληκτροδακτυλίας ή παλαμιαίου ερυθήματος μας παραπέμπουν σε ασκίτη κιρρωτικής αιτιολογίας. Αντίθετα, το πνευμονικό οίδημα ή η διάταση των σφαγίτιδων υποδηλώνουν μάλλον καρδιακή ανεπάρκεια.
Για την επιβεβαίωση του ασκίτη, πραγματοποιούνται απεικονιστικές εξετάσεις, όπως υπέρηχος ή αξονική τομογραφία. Ωστόσο, αυτό που κυρίως θα βοηθήσει την περαιτέρω διερεύνηση μας είναι η παρακέντηση του υγρού, ώστε να ληφθεί δείγμα για ανάλυση. Μέσω αυτού, θα μπορέσουμε να απαντήσουμε σε δύο σημαντικές απορίες – πρώτον, έχουμε πυλαία υπέρταση; και δεύτερον, έχουμε λοίμωξη του υγρού; Η λοίμωξη του υγρού, που εμφανίζεται ως αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα, ανήκει στις επιπλοκές του ασκίτη και απαιτεί αντιβιοτική αγωγή. Επιπλοκές μπορεί να προκύψουν και μετά την παρακέντηση. Σε αυτές συμπεριλαμβάνονται η διάτρηση του εντέρου, η αιμορραγία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, η διαφυγή υγρού από το κοιλιακό τοίχωμα ή λοιμώξεις.
Η αντιμετώπιση του ασκίτη εξαρτάται από την αιτία του. Σε κάποιες περιπτώσεις, όπου η θεραπεία της πρωτοπαθούς κατάστασης είναι δυνατή, μπορεί να αποτελέσει και τη θεραπεία του ασκίτη. Στις υπόλοιπες, θεμέλια της προσέγγισης μας είναι η μείωση της κατανάλωσης νατρίου (αλατιού) και η χρήση διουρητικών. Εκκενωτικές παρακεντήσεις μπορούν να βοηθήσουν στη μετρίαση της δυσφορίας του ασθενούς. Στα πλαίσια κίρρωσης, γίνεται απόπειρα για παρεμβάσεις, όπως η διασφαγιτιδική ενδοηπατική πυλαιοσυστηματική αναστόμωση (TIPS). Οριστική αντιμετώπιση σε αυτή την περίπτωση θα επέλθει μόνο με μεταμόσχευση ήπατος.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Ascites, Cleveland Clinic, διαθέσιμο εδώ
- Ascites, NIH, διαθέσιμο εδώ
- Evaluation of adults with ascites, Uptodate, διαθέσιμο εδώ
