Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια και νεότερες υποσχόμενες θεραπείες

Της Δήμητρας Ψύλλια,

Ο διαβήτης αναγνωρίζεται ως μία από τις συχνότερες παθήσεις της εποχής, διακρινόμενος σε τύπου 1 και τύπου 2, και η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια αποτελεί μια σοβαρή επιπλοκή του, η οποία οδηγεί σε τύφλωση. Στην παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, η νεοαγγειογένεση επάγει την δημιουργία νέων αιμοφόρων αγγείων. Αυτά τα νέα αγγεία αιμορραγούν εύκολα και αποτελούν την αιτία σοβαρών επιπλοκών, όπως η αιμορραγία του υαλοειδούς ή η ελκτική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς.

Η θεραπεία εδώ και μερικές δεκαετίες για την παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια ήταν η φωτοπηξία με laser, η οποία προσφέρει μακροπρόθεσμα οφέλη. Τα τελευταία χρόνια, η ενδοϋαλοειδική ένεση αντι-VEGF παραγόντων άνοιξε νέους ορίζοντες στη θεραπεία της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, ενώ ο συνδυασμός φωτοπηξίας laser και αντι-VEGF φαρμάκων αποτελεί ενδεδειγμένη θεραπεία σήμερα. Ωστόσο, παρά τις διαθέσιμες θεραπείες, η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια εξακολουθεί να αποτελεί σημαντική αιτία τύφλωσης και να μαστίζει τον παγκόσμιο πληθυσμό.

Παράγοντες κινδύνου διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας

Μερικοί από τους παράγοντες κινδύνου της νόσου είναι:

• ο τύπος διαβήτη
• η διάρκεια νόσησης από διαβήτη και η ηλικία
• ο έλεγχος της γλυκόζης. Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη που συσσωρεύεται με την εξέλιξη της νόσου παραμένει ένας τεράστιος παράγοντας κινδύνου για αμφιβληστροειδοπάθεια
• η υπερλιπιδαιμία
• η υπέρταση
• η εγκυμοσύνη
• η γενετική προδιάθεση

Παθοφυσιολογία της Διαβητικής Αμφιβληστροειδοπάθειας

Η φυσιολογική όραση βασίζεται στην άθικτη επικοινωνία μεταξύ των κυττάρων μέσα στον αμφιβληστροειδή. Ο διαβήτης βλάπτει όλα τα μείζονα αμφιβληστροειδικά κύτταρα, τα οποία έχουν σοβαρές λειτουργίες, όπως ρύθμιση της ροής του αίματος και διαμόρφωση του εσωτερικού αιματο/αμφιβληστροειδικού φραγμού, καθοριστικό παράγοντα για τη διατήρηση της ομοιόστασης του αμφιβληστροειδούς. Αυτά τα κύτταρα ενεργοποιούνται πριν από τη βλάβη τους από σημαντικό αριθμό κυκλοφορούντων μεσολαβητών και προκαλείται αυξημένη ροή αίματος, αυξημένη διαπερατότητα τριχοειδών αγγείων και πάχυνση των βασικών μεμβρανών οδηγώντας σε αγγειογένεση και αναδιάρθρωση ιστών. Τα υψηλά επίπεδα γλυκόζης, λιπιδίων και φλεγμονωδών μορίων αποτελούν την κύρια αίτια των μηχανισμών πρόκλησης βλαβών από τον διαβήτη στα κύτταρα του αμφιβληστροειδούς.

Τωρινή Αντιμετώπιση της νόσου

Μέχρι σήμερα γενική αντιμετώπιση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας  πραγματοποιείται με έλεγχο των παραγόντων κινδύνου της νόσου, π.χ. έλεγχος της γλυκόζης αίματος, της αρτηριακής πίεσης καθώς και με μεθόδους όπως  laser και φωτοπηξία. Μια ακόμη θεραπεία είναι οι ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις αντι-ενδοθηλιακών αυξητικών παραγόντων (anti-VEGF), όπου απαιτούνται συνεχείς εγχύσεις. Συχνά, η θεραπεία με laser στις ισχαιμικές περιοχές και οι ενδουαλοειδικές εκχύσεις συνδυάζονται για καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα, προκειμένου να μειωθεί το ερέθισμα για νεοαγγείωση. Αυτή η μορφή θεραπείας με laser ονομάζεται παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία, δρα καταστρέφοντας τον αμφιβληστροειδή και κατ΄ επέκταση το περιφερικό οπτικό πεδίο.

Νέες θεραπείες

Υποσχόμενες νέες θεραπείες λόγω των αντενδείξεων και των προβλημάτων από τις τρέχουσες θεραπείες π.χ. σοβαρές αλλοιώσεις με την εφαρμογή του laser, ερευνώνται και αναπτύσσονται συνεχώς. Πιο συγκεκριμένα, ερευνώνται:

1.  τα fibrates. Τα ινικά άλατα είναι ένα ευρέως συνιστώμενο φάρμακο που μειώνει τα λιπίδια για τη θεραπεία της δυσλιπιδαιμίας. Η μακροχρόνια θεραπεία με τη μείωση των λιπιδίων με φενοφιμπράτη σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 φαίνεται να μειώνει την εξέλιξη της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας καθώς και την πρόσθετη ανάγκη για θεραπεία με laser. Ο μηχανισμός αυτού του αποτελέσματος σχετίζεται με τη συγκέντρωση λιπιδίων στο πλάσμα
2. η ruboxistaurin. Η ruboxistaurin είναι ένας PKC β-συγκεκριμένος αναστολέας με ικανοποιητική βιοδιαθεσιμότητα, επιτρέπει τη στοματική χορήγηση μία φορά την ημέρα. Η per os χορήγηση της ruboxistaurin μείωσε μερικώς την απώλεια της όρασης, την ανάγκη για θεραπεία με laser, ενώ επέφερε μια μέτρια οπτική βελτίωση σε ασθενείς που πάσχουν από μη παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια
3. η anti-VEGF αγωγή. Μέχρι σήμερα, τέσσερις παράγοντες αντι-VEGF χρησιμοποιούνται στη διαχείριση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Το Pegaptanib, το ranibizumab, το bevacizumab και το VEGF Trap-Eye. Όλες οι μελέτες σχετικά με τη θεραπεία με ιντερλευκίνη bevacizumab για τη θεραπεία της νόσου έδειξαν σημαντική βελτίωση, εκτός από την ανάγκη επαναλαμβανόμενων ενέσεων, της οπτικής οξύτητας με ταυτόχρονη μείωση του οιδήματος της ωχράς κηλίδας με μία μόνο ένεση. Η ενδοβολβική έγχυση bevacizumab πριν από τη φωτοπηξία του αμφιβληστροειδούς σε παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια θεωρήθηκε ωφέλιμη στην πρόληψη της οπτικής δυσλειτουργίας.

Σύνοψη

Οι μελλοντικές θεραπείες στοχεύουν στη μείωση του νευροεκφυλισμού και υπόσχονται ένα καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Είναι σημαντικό να γνωστοποιούνται οι ανεπιθύμητες ενέργειες των διαφορετικών φαρμάκων και να υπάρξει μία συνεργασία μεταξύ των ερευνητών, ώστε να συμβάλουν στη μελλοντική φαρμακολογική έρευνα και καταγραφή, θεσπίζοντας κλινικές οδηγίες που θα περιλαμβάνουν πολλά από αυτά τα νεότερα φάρμακα για την θεραπεία της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ

• Vascular Endothelial Growth Factor A in Intraocular Vascular Disease, sciencedirect, διαθέσιμο εδώ
• Transgenic mice with increased expression of vascular endothelial growth factor in the retina: a new model of intraretinal and subretinal neovascularization, pubmed, διαθέσιμο εδώ
• Evolution of neovascularization in mice with overexpression of vascular endothelial growth factor in photoreceptors, pubmed, διαθέσιμο εδώ
• Intrachoroidal neovascularization in transgenic mice overexpressing vascular endothelial growth factor in the retinal pigment epithelium, pubmed, διαθέσιμο εδώ
• Increased expression of angiogenic growth factors in age-related maculopathy, pubmed, διαθέσιμο εδώ
• Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration, pubmed, διαθέσιμο εδώ
• Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration, pubmed, διαθέσιμο εδώ
• Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin: one-year results of 2 randomized clinical trials—TAP report 1, JAMA Network, διαθέσιμο εδώ
• Seven-year outcomes in ranibizumab-treated patients in ANCHOR, MARINA, and HORIZON: a multicenter cohort study (SEVEN-UP), pubmed, διαθέσιμο εδώ