Της Δήμητρας Μίγγου,
Ήταν το 1609 όταν μια μαία από τη Γαλλία ξεγέννησε μια γυναίκα που κυοφορούσε δίδυμα. Σύντομα μετά τη γέννα, η ίδια περιέγραψε ότι το ένα εκ των δύο νεογνών ήταν πρησμένο και πέθανε λίγο αργότερα, ενώ το άλλο ανέπτυξε ίκτερο και απεβίωσε κάποιες μέρες μετά. Χρειάστηκε να περάσουν πολλά χρόνια και να σημειωθεί σημαντική ερευνητική πρόοδος στον τομέα της ιατρικής για να διαλευκανθεί η αιτία του θανάτου, όχι μόνο αυτών των δύο νεογνών, αλλά και αρκετών άλλων στο διάβα του χρόνου, κι αυτή δεν ήταν άλλη από την αιμολυτική νόσο των νεογνών.
Η αιμολυτική νόσος των νεογνών μπορεί να προκληθεί όταν το ανοσοποιητικό σύστημα της μητέρας εκτίθεται σε αντιγόνα (δηλαδή πρωτεΐνες) που υπάρχουν στα ερυθροκύτταρα του αίματος του εμβρύου, αλλά όχι στα δικά της. Το αντιγόνο αυτό του εμβρύου που είναι συνηθέστερα υπεύθυνο για την αιμολυτική νόσο των νεογνών είναι το αντιγόνο D, η παρουσία ή απουσία του οποίου καθορίζει αν ένα άτομο θα έχει Rhesus θετικό ή αρνητικό, αντίστοιχα. Γενικά, υπάρχουν πολλά συστήματα ταξινόμησης του ανθρώπινου αίματος ανάλογα με τα είδη των αντιγόνων που φέρουν τα ερυθροκύτταρα στην επιφάνειά τους. Ένα άλλο, ευρέως γνωστό τέτοιο σύστημα ταξινόμησης είναι το σύστημα ΑΒΟ (οι γνωστές σε όλους μας ομάδες αίματος Α,Β και Ο) που σχετίζεται με την παρουσία, απουσία ή ταυτόχρονη παρουσία των αντιγόνων Α και Β στην επιφάνεια των ερυθροκυττάρων (ομάδες Α ή Β, αναλόγως το ποιο αντιγόνο υπάρχει, Ο και ΑΒ αντίστοιχα). Αν και, όπως αναφέρθηκε, το αντιγόνο D υπάρχει στο Rhesus θετικό έμβρυο αλλά απουσιάζει από τη Rhesus αρνητική μητέρα, είναι αυτό που προκαλεί τη νόσο. Αυτή μπορεί να αναπτυχθεί πιο σπάνια και από μητέρες με Ο ομάδα αίματος που κυοφορούν Α, Β ή ΑΒ παιδιά. Βέβαια, σε αυτήν την περίπτωση, η νόσος έχει πιο ήπια μορφή αφενός επειδή τα ερυθροκύτταρα των εμβρύων δεν έχουν τόσα πολλά αντιγόνα Α και Β στην επιφάνειά τους, ώστε να γίνονται συχνός στόχος από τα μητρικά αντισώματα και αφετέρου, γιατί τα αντιγόνα αυτά υπάρχουν και σε αρκετούς άλλους ιστούς του εμβρύου, οπότε μειώνονται οι πιθανότητες να στοχοποιούνται συγκεκριμένα τα ερυθρά αιμοσφαίρια του εμβρύου και, άρα, να προκαλείται έντονα η αιμόλυσή τους.
Πώς ακριβώς, όμως, φτάνουμε στο σημείο να γίνεται «επίθεση» του οργανισμού της μητέρας προς τα ερυθροκύτταρα του εμβρύου; Όλα αρχίζουν όταν μια ποσότητα του αίματος του εμβρύου εισέρχεται στην αιματική κυκλοφορία της μητέρας μέσω του πλακούντα κατά την εγκυμοσύνη, τη γέννα ή και άλλες ιατρικές διαδικασίες, όπως η αμνιοπαρακέντηση. Η ποσότητα αυτή μπορεί να είναι τόσο μικρή όσο 0,1mL, αλλά ικανή να πυροδοτήσει μια ανοσολογική απόκριση στη μητέρα. Η πρώτη αυτή έκθεση του οργανισμού της εγκυμονούσας στο αντιγόνο D των κυττάρων του εμβρύου επιφέρει και την ευαισθητοποίησή του προς το αντιγόνο αυτό. Αυτό σημαίνει ότι το σώμα της μητέρας αναγνωρίζει ως ξένο το εμβρυικό αντιγόνο και αρχίζει την παραγωγή αντί-D αντισωμάτων εναντίον του.
Στην πρώτη εγκυμοσύνη, που λαμβάνει χώρα και η ευαισθητοποίηση, τα αντισώματα που παράγονται είναι ανοσοσφαιρίνες τύπου IgM, οι οποίες δεν μπορούν να διαπεράσουν τον πλακούντα και να φτάσουν στο έμβρυο, προκαλώντας λύση των ερυθροκυττάρων του. Ταυτόχρονα, η παραγωγή των μητρικών αντισωμάτων κατά την πρώτη έκθεση στο αντιγόνο είναι πολύ μικρότερη και πιο αργή από τις επόμενες εγκυμοσύνες, όταν τα λεμφοκύτταρα της μητέρας έχουν μνήμη απέναντι στο συγκεκριμένο αντιγόνο. Έτσι, το πρόβλημα της νόσου προκύπτει κυρίως σε επόμενες κυήσεις, όπου τα αντί-D αντισώματα της μητέρας είναι και ανοσοσφαιρίνες τύπου IgG, οι οποίες έχουν την ικανότητα να διασχίσουν τον πλακούντα και να «μαρκάρουν» τα ερυθροκύτταρα του εμβρύου με το D αντιγόνο για καταστροφή.
Τα συμπτώματα της νόσου και οι πιθανές επιπλοκές της στο έμβρυο ποικίλλουν. Τα νεογνά συνήθως εμφανίζουν χλωμό και κιτρινωπό δέρμα, σοβαρό πρήξιμο σε πολλές περιοχές του σώματος και διογκωμένο σπλήνα και ήπαρ. Η κιτρινωπή όψη στα μάτια και στο δέρμα είναι αποτέλεσμα της υπερχολερυθριναιμίας και του ίκτερου που συχνά συνοδεύουν τη νόσο, αφού η λύση των ερυθρών αιμοσφαιρίων επάγει την παραγωγή χολερυθρίνης, μια καφετιά-κιτρινωπή ουσία που δύσκολα αποβάλλεται από το σώμα του νεογνού, με αποτέλεσμα να συσσωρεύεται στο αίμα διαμορφώνοντας τον παραπάνω φαινότυπο. Η διόγκωση του σπλήνα και του ήπατος δημιουργείται καθώς ο οργανισμός του εμβρύου προσπαθεί να αναπληρώσει τα χαμένα ερυθροκύτταρα παράγοντας περισσότερα από αυτά στα δύο παραπάνω όργανα, προκαλώντας, τελικά, την αύξησή τους σε μέγεθος.
Σημαντικό σύμπτωμα στη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι και ο εμβρυϊκός ύδρωπας. Αθροίζεται υγρό κάτω από το δέρμα του εμβρύου και σε διάφορες κοιλότητές του, ενώ, μεταγεννητικά, μπορεί να προκληθεί πυρηνικός ίκτερος, όταν η ποσότητα της χολερυθρίνης στο αίμα είναι τόσο υψηλή, ώστε αρχίζει να εισρέει και στον εγκέφαλο, οδηγώντας σε μόνιμες εγκεφαλικές βλάβες.
Η διάγνωση της νόσου στη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να γίνει τόσο με εργαστηριακές εξετάσεις όσο και (καμιά φορά συμπτωματικά) με απεικονιστικές τεχνικές. Με την άμεση και την έμμεση δοκιμασία Coombs μπορεί εύκολα να διαπιστωθεί αν υπάρχουν αντί-D μητρικά αντισώματα προσκολλημένα σε ερυθροκύτταρα του εμβρυϊκού αίματος ή αν ο ορός αίματος της μητέρας περιέχει αντί-D αντισώματα αντίστοιχα. Ταυτόχρονα, είναι δυνατό στη διάρκεια ενός υπερήχου να διαπιστωθούν οιδήματα στο κεφάλι, τον θώρακα και την κοιλιά του εμβρύου, καθώς και ασκίτης. Μετά τη γέννα, η αιμόλυση που δημιουργείται από τη νόσο μπορεί να φανεί με την αύξηση της χολερυθρίνης του νεογνού με κατάλληλες εξετάσεις. Διενεργούνται, επίσης, και γενικές εξετάσεις αίματος στο βρέφος προς αξιολόγηση της κατάστασης της αναιμίας.
Προκειμένου να προληφθεί η έκθεση της μητέρας στα ερυθροκύτταρα του εμβρύου, άρα και η μετέπειτα παραγωγή αντισωμάτων, πραγματοποιείται χορήγηση αντί-D ανοσοσφαιρινών στη μητέρα. Αυτές συμβάλλουν στην καταστροφή οποιοδήποτε ερυθροκυττάρου του Rhesus θετικού εμβρύου που θα βρεθεί στην κυκλοφορία της μητέρας, έτσι ώστε αυτό να μην προλάβει να πυροδοτήσει μια ανοσολογική απόκριση σε αυτή. Συνήθως, η χορήγησή τους γίνεται με ένεση στην 28η και την 34η εβδομάδα της κύησης, καθώς και μετά τη γέννα. Σε πολύ σοβαρές προγεννητικές καταστάσεις μπορεί να χρειάζεται μετάγγιση αίματος στο έμβρυο, αν η αιμοσφαιρίνη του πέσει δύο μονάδες κάτω από το φυσιολογικό ή αν ο αιματοκρίτης του μειωθεί στο 30% του φυσιολογικού. Μετάγγιση γίνεται και σε σοβαρά αναιμικά νεογνά, ενώ δίνεται έμφαση στην αντιμετώπιση της υπερχολερυθριναιμίας με φωτοθεραπεία, δηλαδή μετατρέποντας τη χολερυθρίνη σε μια υδατοδιαλυτή μορφή που μπορεί εύκολα να αποβληθεί από το νεογέννητο. Πάντως, η πρόληψη της νόσου με χορήγηση των αντί-D ανοσοσφαιρινών στην εγκυμονούσα (ανοσοπροφύλαξη της Rhesus αρνητικής μητέρας) εμφανίζει μεγάλη αποτελεσματικότητα, αφού από όταν ξεκίνησε να χρησιμοποιείται ως μέθοδος το 1968, έχει μειώσει τα κρούσματα της νόσου από 99 ανά 100.000 επιτυχείς γέννες, σε μόλις 44.
Συμπερασματικά, κατανοούμε πόσο σοβαρή είναι η αιμολυτική νόσος των νεογνών και πόσο σημαντική υπήρξε η πρόοδος της ιατρικής επιστήμης για τη διάγνωση και τη θεραπεία της. Από τη στιγμή που παρατηρήθηκε για πρώτη φορά από τη μαία στη Γαλλία μέχρι την ανακάλυψη των ομάδων αίματος από τον Λανστάινερ, η ανθρωπότητα έχει σημειώσει σημαντικά βήματα στην κατανόηση της νόσου, διερευνώντας συνεχώς νέες τεχνικές για τη διάγνωση και τη θεραπεία των πληγέντων νεογνών.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Hemolytic Disease of the Fetus and Newborn, NIH. Διαθέσιμο εδώ
- Hemolytic Disease of the Newborn: A Review of Current Trends and Prospects, PMC. Διαθέσιμο εδώ
- Hemolytic disease of the newborn, NIH. Διαθέσιμο εδώ
- Hemolytic disease, Boston Children’s Hospital. Διαθέσιμο εδώ
