Της Δήμητρας Ψύλλια,
Ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι μία από τις συχνότερες αιτίες θανάτου παγκοσμίως. Η προσπάθεια αντιμετώπισής του γίνεται με τη χειρουργική αφαίρεση του όγκου και τη συναφαίρεση των λεμφαδένων της περιοχής με καθαρά όρια εκτομής. Ο πρωταρχικός στόχος της θεραπευτικής αντιμετώπισης είναι να αποφευχθεί η τοπική υποτροπή και να αποκατασταθεί η λειτουργικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα.
Ανάλογα με το σημείο εντόπισης του όγκου, οι πιθανές επεμβάσεις είναι:
- Η Δεξιά Κολεκτομή
- Η Αριστερή Κολεκτομή
- Η Σιγμοειδεκτομή
- Η Χαμηλή προσθία εκτομή του ορθού και
- Η κοιλιοπεριναϊκή εκτομή
Εμβρυολογική ανάπτυξη
Το αρχέγονο έντερο, την 4η εβδομάδα της εμβρυικής ζωής, αποτελείται από το πρόσθιο, το μέσο και το οπίσθιο έντερο. Το παχύ έντερο έχει διπλή εμβρυολογική προέλευση, από το μέσο έντερο προέρχονται το τυφλό, η σκωληκοειδής απόφυση, το ανιόν και το εγγύς (πρώτα 2/3 του εγκαρσίου), ενώ από το οπίσθιο έντερο προέρχεται το υπόλοιπο του εγκαρσίου, το κατιόν κόλον, το σιγμοειδές, το ορθό και ο πρωκτικός αυλός. Κατά την 6η εβδομάδα της εμβρυικής ανάπτυξης, το μέσο έντερο εξέρχεται με μορφή κήλης εκτός του κοιλίας του εμβρύου, αναπτύσσεται και έπειτα επιστρέφει εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας στρεφόμενο κατά 270° πέριξ του άξονα της άνω μεσεντέριας αρτηρίας. Τελικά, καθηλώνεται στο οπίσθιο τοίχωμα, αποκτώντας την τελική του θέση κατά την 12η εβδομάδα της εμβρυικής ζωής.
Το εγκάρσιο και το σιγμοειδές κόλον, που είναι τα κινητά τμήματα του παχέος εντέρου, περιβάλλονται πλήρως από σπλαχνικό περιτόναιο και θεωρούνται ενδοπεριτοναικά όργανα. Αντίθετα, το ανιόν και το κατιόν κόλον θεωρούνται μερικώς οπισθοπεριτοναικά όργανα, καθώς δεν περιβάλλονται σε όλη την περίμετρό τους από σπλαχνικό περιτόναιο και εντοπίζονται «καθηλωμένα» στέρεα στο οπίσθιο τοίχωμα, από το οποίο και πρέπει να «αποκολληθούν» κατά τις χειρουργικές κινητοποιήσεις. Με γνώμονα, λοιπόν, το ιδιαίτερο εμβρυολογικό πλάνο της περιοχής, η στρατηγική αφαίρεσης ενός όγκου βασίζεται στον αυστηρό διαχωρισμό ολόκληρου του μεσοκόλου από το οπισθοπεριτοναϊκό επίπεδο με φυσικά την ταυτόχρονη διατήρηση της ακεραιότητάς του.
Έτσι, εισήχθη η έννοια της εκτομής CΜΕ (Complete Mesocolic Excision), η πλήρης μεσοκολική εκτομή για τη χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του παχέος εντέρου. Η CME εμπνεύστηκε από την TME (Total Mesorectal Excision), μία γνωστή χειρουργική διαδικασία για τη θεραπεία του καρκίνου του ορθού.
Στην CME για τους όγκους στο κόλον αφαιρείται ένα σημαντικό μήκος του εντέρου γύρω από τον όγκο και μαζί ακέραιο το μεσοκόλο της επίμαχης περιοχής. Για να επιτευχθεί αυτό, είναι απαραίτητη η απολίνωση των αγγείων που τροφοδοτούν το όργανο και τον όγκο στο σημείο έκφυσής τους (στη ρίζα τους). Ως αποτέλεσμα, με τη CME διενεργούνται πολύ μεγαλύτερες εκτομές και το τελικό αυτό μεγάλο παρασκεύασμα συμπεριλαμβάνει τους πιθανά εμπλεκόμενους λεμφαδένες, περιχαρακώνοντας τις πιθανές οδούς της λεμφαδενικής διασποράς ενός όγκου.
Τα δευτερογενή οπισθοπεριτοναϊκά, ανιόν και κατιόν κόλον, εντοπίζονται προσκολλημένα στο οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα και έτσι για να εξασφαλιστεί η εκτομή ενός όγκου σε αυτά, πρέπει να διαχωριστούν στην ιδιαίτερη περιτονία του Toldt, μία πτυχή ανάγγεια που σχηματίζεται, και να γίνει ουσιαστικά μία επαναφορά της εμβρυολογικής ανατομίας της περιοχής.
Σε αυτό το σημείο, έρχεται η εφαρμογή της χειρουργικής διαδικασίας της CME.
Σημασία της CME
Ο πρώτος στόχος της CME, της πλήρης μεσοκολικής εκτομής, είναι η αφαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος του εντέρου μαζί με την επικουρική λεμφαγγειακή του παροχή, όλα μέσα σε ένα άθικτο περίβλημα σπλαχνικού περιτοναίου, το οποίο και αυτό μπορεί επίσης να συγκρατεί δυνητικά εμπλεκόμενους λεμφαδένες. Το δεύτερο συστατικό που ξεχωρίζει αυτή τη χειρουργική διαδικασία είναι η εφαρμογή μίας κεντρικής αγγειακής περίδεσης, η οποία θα επιτρέπει την πλήρη αφαίρεση των λεμφαδένων που εντοπίζονται κατά μήκος της πορείας των αγγείων.
Διατομή λεμφαδένων
Η λεμφική εξάπλωση του καρκίνου του παχέος εντέρου εντοπίζεται πρώτα στους περικολικούς λεμφαδένες και στη συνέχεια στους λεμφαδένες που ακολουθούν τις κεντρικές πτέρυγες των αρτηριών που τον τροφοδοτούν. Για το ΔΕ κόλον, οι κύριες αρτηρίες είναι η ειλεοκολική και η μέση κολική αρτηρία. Για τον καρκίνο της ηπατικής καμπής, θετικοί λεμφαδένες μπορεί να βρεθούν πάνω από την κεφαλή του παγκρέατος και σπανιότερα στους γαστροεπιπλοικούς λεμφαδένες στο μείζον τόξο του στομάχου. Οι όγκοι του ΑΡ εγκάρσιου κόλου και της σπληνικής καμπής μπορεί επίσης να κάνουν μετάσταση στους λεμφαδένες κατά μήκος του κάτω χείλους της ουράς του παγκρέατος και από εκεί στους κεντρικούς λεμφαδένες στην ΑΜΑ. Οι κύριοι λεμφαδένες που αποχετεύουν τον καρκίνο από το εγκάρσιο είναι αυτοί κατά μήκος της μέσης κολικής αρτηρίας. Ωστόσο, ο καρκίνος του εγκάρσιου κόλου, συμπεριλαμβανομένων και των δύο καμπών του και του εγγύς τμήματος του κατιόντος κόλου, ενδεχομένως να έχει πολυκατευθυντική λεμφαδενική παροχέτευση είτε προς την ειλεοκολική είτε προς την ΑΡ ανιούσα κολική αρτηρία. Οι λεμφαδενικές μεταστάσεις από καρκίνο του σιγμοειδούς κόλου ταξιδεύουν μονοκατευθυντικά και ακολουθούν τις σιγμοειδείς αρτηρίες.
Κεντρική απολίνωση των τροφοδοτικών αγγείων
Μετά την πλήρη κινητοποίηση του δεξιού κόλου, ακολουθώντας το πρότυπο της πιθανής λεμφικής εξάπλωσης, πρώτα διαχωρίζονται τα ειλεοκολικά και τα ΔΕ κολικά αγγεία στην προέλευσή τους από την άνω μεσεντέρια φλέβα και αρτηρία. Για τον καρκίνο του τυφλού και ανιόντος κόλου, οι δεξιοί κλάδοι των μέσων κολικών αγγείων διαιρούνται κεντρικά. Ο καρκίνος του εγκάρσιου κόλου απαιτεί κεντρική απολίνωση της μέσης κολικής αρτηρίας και φλέβας. Επιπλέον, μπορεί να χρειάζεται και η κεντρική περίδεση της ΔΕ γαστροεπιπλοϊκής αρτηρίας και φλέβας.
Στον καρκίνο του κατιόντος και του σιγμοειδούς γίνεται κεντρική περίδεση της ΑΡ ανιούσας κολικής αρτηρίας και της ρίζα της κάτω μεσεντέριας αρτηρίας κάτω από το πάγκρεας.
Η μαγεία της νέας τεχνικής CME
Ολοκληρώνοντας, αυτό που βρίσκεται πίσω από τα καλύτερα αποτελέσματα της θεραπευτικής αντιμετώπισης με την εφαρμογή της CME είναι το ότι η τομή του εντέρου εφαρμόζεται στο μεσοκολικό επίπεδο μαζί με την υψηλή απολίνωση των τροφοδοτικών αγγείων του όγκου. Το ποια από αυτές τις δύο συνιστώσες, το επίπεδο εκτομής ή η συναφαίρεση των αγγείων, είναι η πιο καθοριστική δεν έχει ακόμα διευκαλυνθεί. Ωστόσο, είναι αυτός ο συνδυασμός κλειδί που συγχρόνως αποδεικνύει ότι στην εποχή μας, όσον αφορά την αντιμετώπιση του καρκίνου, δεν μιλάμε τόσο πλέον για χειρουργική οργάνων όσο για χειρουργική αγγείων.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Right hemicolectomy with complete mesocolic excision is safe, leads to an increased lymph node yield and to increased survival: results of a systematic review and meta-analysis, pubmed, διαθέσιμο εδώ
- Complete mesocolic excision and D3 lymphadenectomy with central vascular ligation in right-sided colon cancer: a systematic review of postoperative outcomes, tumor recurrence and overall survival, pubmed, διαθέσιμο εδώ
