Της Δήμητρας Ψύλλια,
Η οξεία χολοκυστίτιδα αποτελεί μία φλεγμονή της χοληδόχου κύστης. Το κυριότερο αίτιό της είναι η χολολιθίαση, η απόφραξη, δηλαδή, του κυστικού πόρου από λίθο. Οι χολόλιθοι είναι μικρές πέτρες που σχηματίζονται εντός της χοληδόχου κύστης, η οποία αποτελεί το «reservoir» της χολής του οργανισμού μας. Η νόσος επέρχεται με την έναρξη της χημικής φλεγμονής και ο συνδυασμός της χολής με τη χοληστερόλη είναι αυτός που καθορίζει την εξέλιξη της νόσου. Έχουμε στην πορεία της την πυροδότηση μίας μικροβιακής φλεγμονής, όπου τα αερόβια Gram αρνητικά, όπως η Escherichia coli, η Klebsiella και τα Gram θετικά βακτήρια, όπως οι σταφυλόκοκκοι, συνδράμουν καθοριστικά στην εμφάνιση και επιδείνωση της βαρύτητας της φλεγμονής.
Κλινική Εικόνα
Στην οξεία χολοκυστίτιδα ο ασθενής εμφανίζεται στο 72-93% με άλγος στο δεξιό υποχόνδριο, στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς. Κατά την εξέταση διαπιστώνεται σημείο Murphy θετικό. Αυτό το σημείο είναι ένας κλινικός δείκτης διαγνωστικής ευαισθησίας και εκδηλώνεται όταν κατά τη διάρκεια της εξέτασης υπάρχει έντονη ευαισθησία στην ψηλάφηση του δεξιού υποχονδρίου και παρατηρείται διακοπή της εισπνοής του ασθενούς τη στιγμή που ο εξεταστής τοποθετεί το χέρι του στο σημείο της χοληδόχου κύστης εξαιτίας του επώδυνου πόνου του. Ο πόνος φαίνεται ότι επηρεάζεται από τις ξαφνικές κινήσεις του ασθενούς, τον βήχα ή τη βαθιά εισπνοή και προσομοιάζει αυτού του κολικού με τη διαφορά ότι διαρκεί περισσότερο από 6 ώρες και συνοδεύεται από ναυτία, εμετό και πυρετό ως λιγότερο συχνό σύμπτωμα. Γενικότερα, ο κολικός είναι ένας οξύτατος πόνος που εντοπίζεται στην κοιλιακή χώρα, η ένταση του οποίου αυξομειώνεται και φανερώνει μία δυσλειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος.
Ενίοτε, στην οξεία χολοκυστίτιδα παρατηρείται έντονη μυϊκή αντίσταση, σύσπαση, δηλαδή, σφίξιμο των κοιλιακών μυών ως αντίδραση στον πόνο και αναπηδώσα ή παλίνδρομη ευαισθησία. Ξαφνική, δηλαδή, έκλυση άλγους στον ασθενή, όταν ο εξεταστής απομακρύνει απότομα τα χέρια του από την περιοχή του σώματος που εξέταζε, υποδηλώνει την εμφάνιση περιτοναϊκού ερεθισμού, μία επείγουσα κατάσταση. Αξίζει να αναφερθεί ότι οι ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα παρουσιάζουν σε 20-25% ίκτερο, δηλαδή, διαταραχή της έκκρισης ή της ροής της χολής που οδηγεί σε αύξηση της χολερυθρίνης, η οποία αντικατοπτρίζεται στον ασθενή με κίτρινο χρώμα δέρματος και βλεννογόνων. Όσον αφορά τώρα τον εργαστηριακό έλεγχο, ανευρίσκεται λευκοκυττάρωση, αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων στο αίμα, αύξηση της χολερυθρίνης έως 6mg/dl, καθώς και μία μέτρια αύξηση των ηπατικών ενζύμων ALP, SGOT του ορού.
Απεικονιστικός έλεγχος
Για τη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας, όπως και των υπόλοιπων νόσων των χοληφόρων, η εξέταση εκλογής είναι το υπερηχογράφημα. Το υπερηχογράφημα US απεικονίζει τη χοληδόχο κύστη διατεταμένη, με παχύ τοίχωμα και όταν αυτή είναι λιθισιακής αιτιολογίας αποτυπώνει και τους λίθους. Η ακτινογραφία κοιλιάς σε μία επιπλεγμένη μορφή μπορεί να επιτρέψει την ανάδειξη αέρα στο τοίχωμα ή εντός της κύστης, υδραερικά επίπεδα σε βαριά αναερόβια λοίμωξη, καθώς και να αποτυπώσει επιπλοκές της νόσου, όπως να αναγνωριστούν χολοπεπτικά συρίγγια, τα οποία είναι σχηματισμοί σαν γέφυρες που ενώνουν τη χοληδόχο κύστη με αλλά σπλάχνα του πεπτικού συστήματος. Ακόμη, η αξονική τομογραφία είναι αρκετά χρήσιμη στη σταδιοποίηση της βαριάς χολοκυστίτιδας μαζί και με τη MRCP, με ή χωρίς τη MR, για τον έλεγχο της ακεραιότητας των χολαγγείων και της περιοχής του φύματος του Vater.
Διαφορική διάγνωση
Η αλήθεια είναι πως αρκετές παθήσεις της κοιλιάς και του θώρακα εμφανίζουν κοινά κλινικά ή εργαστηριακά ευρήματα με την οξεία χολοκυστίτιδα, δυσκολεύοντας, έτσι, ακόμη περισσότερο τη διάγνωση του ιατρού και εντείνοντας την αναγκαιότητα για επιτακτική αντιμετώπιση της νόσου. Χαρακτηριστικές άλλες παθήσεις που προσομοιάζουν την οξεία χολοκυστίτιδα είναι το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, η πνευμονία της δεξιάς πνευμονικής βάσης, η διάτρηση του πεπτικού έλκους, η οξεία παγκρεατίτιδα, η οξεία σκωληκοειδίτιδα, η οξεία αλκοολική ή ιογενής ηπατίτιδα, καθώς και η γονοκοκκική περιηπατίτιδα / νόσος Fitz-Hugh-Curtis. Η σύγχυση μεταξύ αυτών των παθήσεων είναι ένα αρκετά συχνό φαινόμενο, το οποίο δυσχεραίνει τη θεραπευτική αντιμετώπιση και καθυστερεί τη διάγνωση. Η διάκρισή τους βασίζεται, κυρίως, στον απεικονιστικό και εργαστηριακό έλεγχο, καθώς και στην ίδια την κλινική εικόνα του ασθενούς και στην εμπειρία του θεράποντα ιατρού.
Θεραπεία
Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η οξεία χολοκυστίτιδα υποχωρεί με συντηρητική αγωγή σε διάστημα 3-5 ημερών. Ο ασθενής νοσηλεύεται και η θεραπεία του περιλαμβάνει διακοπή της πρόσληψης τροφής από το στόμα, την παρεντερική χορήγηση ηλεκτρολυτικών διαλυμάτων και χορήγηση αναστολέων της γαστρικής έκκρισης. Ακόμη, στον ασθενή δίνονται αντιβιοτικά εξαρτώμενα από τη βαρύτητα του επεισοδίου και αναλγητική αγωγή για την απαλοιφή του πόνου. Συνηθέστερα, απαιτείται και η τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα.
Ωστόσο, η οριστική θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας θεωρείται η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και στις μέρες μας συστήνεται ως η πιο αποτελεσματική τακτική η πρώιμη εγχείρηση εντός 24-96 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Με τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι δυνατή τις περισσότερες φορές η αποφυγή δεύτερου επεισοδίου μεγαλύτερης βαρύτητας, μπορεί να αποφευχθούν οι υποτροπές της νόσου, καθώς και προλαμβάνονται σοβαρότατες επιπλοκές. Η τεχνική αυτή, ακόμη, πλεονεκτεί, καθώς παρατηρείται μικρότερος χρόνος νοσηλείας και με μικρότερο κόστος.
Δεδομένα που χρήζουν ακόμη πιο επείγουσα την πρώιμη χολοκυστεκτομή είναι οι εκδηλώσεις σοβαρών επιπλοκών της οξείας χολοκυστίτιδας με χαρακτηριστικά το εμπύημα, την εμφυσηματική ή γαγγραινώδη μορφή, την σήψη, τη διάτρηση της χοληδόχου κύστης και φυσικά τη γενικότερη επιδείνωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς. Σε περιπτώσεις τεχνικών δυσκολιών, όπως για παράδειγμα δυσκολίες στην ασφαλή αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων ή με μη ελεγχόμενη αιμορραγία διεγχειρητικά, επιλέγεται η κλασσική χολοκυστεκτομή με λαπαροτομία ή μετατρέπεται η λαπαροσκοπική σε ανοιχτή επέμβαση. Αντίθετα, στους ασθενείς που είναι ασταθείς και δεν μπορεί ο οργανισμός τους να ανταπεξέλθει σε μία επέμβαση, εφαρμόζεται αποκλειστικά η συντηρητική θεραπεία.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Acute Cholecystitis, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
