Της Αλεξάνδρας Μαρκεζίνη,
Το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών (OHSS) είναι μια κατάσταση που μπορεί να εμφανιστεί ως απόκριση στη διέγερση των ωοθηκών, συχνά κατά τη διάρκεια θεραπειών γονιμότητας όπως η εξωσωματική γονιμοποίηση. Η παθοφυσιολογία του OHSS περιλαμβάνει μια πολύπλοκη αλληλεπίδραση ορμονικών και αγγειακών παραγόντων. Στο πλαίσιο της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, ακολουθούνται κάποια συγκεκριμένα βήματα, τα οποία περιλαμβάνουν, αρχικά, την ελεγχόμενη διέγερση των ωοθηκών, με σκοπό την παραγωγή περισσότερων του ενός ωαρίου που ωριμάζει φυσιολογικά σε κάθε κύκλο. Έπειτα, ακολουθεί η ανάκτηση των ωαρίων και η γονιμοποίηση. Το OHSS προκαλείται ως επιπλοκή κατά το πρώτο βήμα, καθώς είναι μια ορμονοεξαρτώμενη κατάσταση.
Πριν γίνει ανάλυση της παθοφυσιολογίας και της επίδρασης των ορμονών σε επίπεδο υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, χρειάζεται να γίνει κατανοητός ο ρόλος των βασικών ορμονών του γυναικείου φύλου. Στον κανονικό εμμηνορροϊκό κύκλο πρωταγωνιστούν δύο υποφυσιακές γοναδοτροπίνες (ονομάζονται έτσι γιατί δρουν στις γονάδες (ωοθήκες) και προάγουν τη λειτουργία τους): η ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη (FSH) και η ωχρινοτρόπος ορμόνη (LH). Αυτές δρουν συνεργατικά για να προάγουν την ανάπτυξη των ωοθυλακίων, τη σύνθεση οιστραδιόλης (κύρια ορμόνη γυναικείου φύλου) και να καθορίσουν την ωορρηξία των ωοθυλακίων.
Η FSH είναι υπεύθυνη για την τόνωση της ανάπτυξης των ωοθυλακίων, όπου κάθε ωοθυλάκιο περιέχει ένα ανώριμο ωάριο (ωοκύτταρο). Πιο συγκεκριμένα, η FSH δρα σε μια ομάδα ωοθυλακίων, προάγοντας την ανάπτυξη των ωοθυλακίων, τη μεταγραφή γονιδίων που κωδικοποιούν αυξητικούς παράγοντες, την επαγωγή των υποδοχέων της LH στην κυτταρική μεμβράνη και την έκκριση οιστραδιόλης. Εδώ να σημειωθεί ότι τα κύτταρα που απαρτίζουν το ωοθυλάκιο (το οποίο είναι η βασική μονάδα του θηλυκού αναπαραγωγικού συστήματος) είναι το ωοκύτταρο, τα κοκκιώδη κύτταρα και τα κύτταρα των εσωτερικών και εξωτερικών στοιβάδων της ωοθήκης. Καθώς τα ωοθυλάκια μεγαλώνουν, το ένα γίνεται κυρίαρχο και συνεχίζει να ωριμάζει, ενώ τα άλλα υποχωρούν (ατρησία ωαρίων).
Η LH επάγει τη σύνθεση ανδρογόνων και την τελική ωρίμανση του ωαρίου εντός του κυρίαρχου ωοθυλακίου. Τα ανδρογόνα, με τη σειρά τους, συμβάλλουν στην έκκριση οιστραδιόλης, η οποία, ταυτόχρονα, εξαρτάται και από την FSH. Επιπλέον, τα ανδρογόνα μπορεί να δρουν ως αυξητικοί παράγοντες σε μικρά ωοθυλάκια και μπορεί να έχουν αυτοκρινή και παρακρινή ρόλο, συμμετέχοντας στην απόπτωση των κοκκιωδών κυττάρων και στην ατρησία των ωοθυλακίων.
Λαμβάνοντας υπόψιν τα παραπάνω, η FSH διεγείρει την ανάπτυξη των ωοθυλακίων, το καθένα από τα οποία περιέχει ένα ωάριο, ενώ η LH πυροδοτεί την ωορρηξία. Η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή, εκμεταλλευόμενη τη λειτουργία των παραπάνω ορμονών, έρχεται να ενισχύσει την δραστικότητά τους. Έτσι, επιτελείται ελεγχόμενη διέγερση με χορήγηση των ορμονών αυτών, συντελώντας στη μεγιστοποίηση του αριθμού των ώριμων ωαρίων που ανακτώνται για γονιμοποίηση στη διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Σε επίπεδο υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, στη φάση της υπερδιέγερσης των ωοθηκών, η FSH χορηγείται ενέσιμα με σκοπό να διεγείρει τις ωοθήκες, ώστε να παράγουν πολλαπλά ωοθυλάκια, το καθένα από τα οποία περιέχει ένα ωάριο. Αυτό βοηθά στην αύξηση των πιθανοτήτων απόκτησης βιώσιμων ωαρίων για γονιμοποίηση. Επίσης, ανάλογα της LH μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την πρόληψη της πρόωρης ωορρηξίας. Αυτό είναι ζωτικής σημασίας, επειδή η πρόωρη ωορρηξία θα μπορούσε να οδηγήσει στην απελευθέρωση ωαρίων πριν μπορέσουν να ανακτηθούν κατά τη διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Ταυτόχρονα, για την πρόληψη πρόωρης ωορρηξίας, χρησιμοποιούνται αγωνιστές και ανταγωνιστές απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης (GnRH). Οι αγωνιστές GnRH προκαλούν, αρχικά, αύξηση της FSH και της LH, ακολουθούμενη από μείωση, βοηθώντας στον έλεγχο του χρόνου της ωορρηξίας. Οι ανταγωνιστές GnRH, από την άλλη πλευρά, καταστέλλουν γρήγορα την FSH και την LH, για να αποτρέψουν την πρόωρη ωορρηξία. Μόλις ωριμάσουν τα ωοθυλάκια, χορηγείται hCG, για να πυροδοτήσει την τελική ωρίμανση των ωαρίων και να τα προετοιμάσει για ανάκτηση. Ωστόσο, είναι πιθανό στη φάση της υπερδιέγερσης να εμφανιστεί ένα σύνολο συμπτωμάτων που συνιστούν το σύνδρομο υπερδιέγερσης ορμονών.
Η υπερβολική διέγερση, είτε λόγω υψηλών δόσεων είτε λόγω αυξημένης ευαισθησίας σε αυτά τα φάρμακα, οδηγεί στην παραγωγή και απελευθέρωση μεγάλου αριθμού ωοθυλακίων, με αποτέλεσμα τη διεύρυνση-διόγκωση των ωοθηκών. Ταυτόχρονα, η αυξημένη παραγωγή ορμονών, ιδιαίτερα της hCG, μπορεί να προκαλέσει υπερβολική απόκριση στα αιμοφόρα αγγεία εντός των ωοθηκών και, κατ’ επέκταση, αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας. Στην αύξηση της διαπερατότητας συμβάλλει και η απελευθέρωση αγγειοδραστικών ουσιών (π.χ. οι ιντερλευκίνες, ο παράγοντας νέκρωσης όγκου-α). Έτσι, συντελείται διαρροή υγρού από την κυκλοφορία του αίματος στην κοιλιακή και πυελική κοιλότητα. Αυτό μπορεί να προκαλέσει ασκίτη, δηλαδή συσσώρευση υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα ή ακόμα και υγρό γύρω από τους πνεύμονες. Τα παραπάνω επεξηγούν την κλασική συμπτωματολογία του συνδρόμου που περιλαμβάνει κοιλιακό πόνο, δυσφορία, πρήξιμο και αναπνευστική δυσκολία. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να τεθεί σε κίνδυνο η λειτουργία των ηπατικών, αιματολογικών, νεφρικών και αναπνευστικών συστημάτων του οργανισμού.
Οι στρατηγικές πρόληψης και διαχείρισης περιλαμβάνουν προσεκτική παρακολούθηση της διέγερσης των ωοθηκών, προσαρμογή των δόσεων και του είδους των φαρμάκων. Μάλιστα, έχουν προταθεί ορισμένα πρωτόκολλα πρόληψης. Ένα τέτοιο πρωτόκολλο αφορά τη μείωση της δόσης των χορηγούμενων γοναδοτροπινών. Αυτό έχει εφαρμοστεί για τη μείωση των κινδύνων θεραπείας γονιμότητας σε ασθενείς με PCOS. Με τον τρόπο αυτό, παράγονται τόσα ωοθυλάκια που ο αριθμός τους δεν υπερβαίνει κάποιο όριο επικινδυνότητας. Σε περίπτωση που ανιχνευτεί μεγάλος αριθμός ωοθηλακίων, αμέσως χορηγείται αγωνιστής GnRH, ο οποίος μειώνει την ανάπτυξη επιπλέον ωοθηλακίων, χωρίς να παρεμποδίζονται τα ήδη ώριμα.
Τέλος, η προφυλακτική χορήγηση λευκωματίνης (η κοινώς γνωστή αλβουμίνη) μπορεί να διακόψει την ανάπτυξη του OHSS, αυξάνοντας την πίεση στο πλάσμα. Η αλβουμίνη να σημειωθεί ότι αποτελεί το μεγαλύτερο μέρος του πλάσματος. Υπό αυτό το πρίσμα, η προσθήκη αλβουμίνης έρχεται να αναπληρώσει τον όγκο του αίματος που χάθηκε λόγω διαρροής υγρών. Μάλιστα, έχει βρεθεί ότι η ενδοφλέβια χορήγηση λευκωματίνης τη στιγμή της συλλογής ωαρίων έχει προληπτική δράση σε κύκλους με σοβαρό κίνδυνο για OHSS.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Ovarian hyperstimulation syndrome, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS), my.clevelandclinic.org. Διαθέσιμο εδώ
- Update on management of ovarian hyperstimulation syndrome, researchgate.net. Διαθέσιμο εδώ
- Υπερδιέγερση ωοθηκών, ivf-embryo.gr. Διαθέσιμο εδώ
