Της Περσίλα Κουμάτη,
Η υπογονιμότητα είναι μια κοινή κατάσταση στις μέρες μας, η οποία επηρεάζει περίπου το 15% των ζευγαριών αναπαραγωγικής ηλικίας στις Ηνωμένες Πολιτείες. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας και την Διεθνή Επιτροπή Παρακολούθησης Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής (WHO/ICMART), η υπογονιμότητα είναι μια νόσος του αναπαραγωγικού συστήματος, που ορίζεται από την αποτυχία επίτευξης κλινικής εγκυμοσύνης μετά από 12 μήνες συστηματικών επαφών χωρίς προφύλαξη.
Ως πρωτοπαθής υπογονιμότητα, ορίζεται η αδυναμία τεκνοποίησης είτε λόγω αδυναμίας επίτευξης εγκυμοσύνης είτε λόγω αδυναμίας ολοκλήρωσης της κυοφορίας μέχρι τη γέννηση ζωντανού νεογνού. Γυναίκες που έχουν αποβάλει ή που δεν έχουν γεννήσει ζωντανό νεογνό, θεωρείται ότι πάσχουν από πρωτοπαθή υπογονιμότητα.
Δευτεροπαθής υπογονιμότητα ορίζεται η αδυναμία τεκνοποίησης μετά από προηγούμενη εγκυμοσύνη ή προηγούμενη γέννηση ζωντανού νεογνού. Γυναίκες που κατ’ επανάληψη αποβάλλουν ή που η εγκυμοσύνη τους καταλήγει σε γέννηση μη ζώντος νεογνού ή αυτές που μετά από μια προηγούμενη εγκυμοσύνη, δεν μπορούν να κυοφορήσουν μέχρι τη γέννηση ζωντανού νεογνού, πάσχουν από δευτεροπαθή υπογονιμότητα.
Η υπογονιμότητα είναι μια κατάσταση που περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα από αναστρέψιμες και μη αναστρέψιμες διαταραχές, ενώ είναι διαθέσιμες πολλές επιτυχημένες θεραπείες. Σήμερα το 85% των υπογόνιμων ζευγαριών που υποβάλλονται σε κατάλληλη θεραπεία μπορούν να αναμείνουν ότι θα αποκτήσουν ένα παιδί. Ωστόσο, η θεραπεία γονιμότητας μπορεί να είναι μια δύσκολη εμπειρία για ένα άτομο ή για ένα ζευγάρι. Γι’ αυτό είναι σημαντικό να αναγνωριστεί το ψυχολογικό stress που σχετίζεται με την υπογονιμότητα και οι ασθενείς πρέπει να συμβουλεύονται ανάλογα.
Αιτιολογία Υπογονιμότητας
Η επιτυχής σύλληψη απαιτεί μια ειδική σειρά πολύπλοκων γεγονότων:
- Ωορρηξία ενός ικανού ωαρίου
- Παραγωγή ικανού σπέρματος
- Συνένωση του σπέρματος και του ωαρίου σε ένα βατό αναπαραγωγικό σύστημα και γονιμοποίηση
- Δημιουργία ενός βιώσιμου εμβρύου
- Μεταφορά του εμβρύου στην κοιλότητα της μήτρας
- Επιτυχής εμφύτευση του εμβρύου στο ενδομήτριο.
Κάθε ελάττωμα σε ένα ή περισσότερα από τα βασικά βήματα της αναπαραγωγής μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη γονιμότητα ή υπογονιμότητα. Οι συνθήκες που επηρεάζουν τη γονιμότητα χωρίζονται σε τρεις βασικές κατηγορίες:
- Γυναικείοι παράγοντες (65%)
- Ανδρικοί παράγοντες (20%)
- Ανεξήγητοι παράγοντες ή άλλες καταστάσεις (15%)
Γυναικεία Υπογονιμότητα
Ηλικία
Η γονιμότητα της γυναίκας μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας, κυρίως λόγω της αύξησης της πιθανότητας ανευπλοειδίας στα έμβρυα που δημιουργούνται. Η πιο σημαντική μείωση της γονιμότητας παρατηρείται στα μέσα της τρίτης δεκαετίας.
Διαταραχές ωοθυλακιορρηξίας
Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) διακρίνονται τρεις κατηγορίες διαταραχών ωοθυλακιορρηξίας. Οι γυναίκες της πρώτης κατηγορίας παρουσιάζονται με αμηνόρροια, χαμηλές γοναδοτροπίνες και ανεπάρκεια οιστρογόνων. Στην κατηγορία αυτή απαντώνται γυναίκες με νευρική ανορεξία, αθλήτριες με χαμηλό δείκτη μάζας σώματος (BMI) και γυναίκες με υψηλά επίπεδα stress. Η δεύτερη ομάδα αφορά την πλειοψηφία των γυναικών (85%). Οι διαταραχές προκαλούνται από δυσλειτουργία του άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-ωοθήκες και στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και η υπερπρολακτιναιμική αμηνόρροια. Συνήθως οι γυναίκες παρουσιάζονται με ολιγομηνόρροια. Η τρίτη ομάδα είναι μικρότερης συχνότητας και προκαλείται από ωοθηκική ανεπάρκεια, υψηλά επίπεδα γοναδοτροπινών και χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων.
Σαλπιγγικός παράγοντας
Οι σάλπιγγες είναι υπεύθυνες για τη μεταφορά των ωαρίων και αποτελούν τη θέση συνάντησης ωαρίου-σπερματοζωαρίου. Όταν δεν είναι διαβατές ή όταν είναι καθηλωμένες από συμφύσεις, δεν μπορεί να επιτευχθεί εγκυμοσύνη. Αυτή είναι και η πιο συχνή μορφή γυναικείας υπογονιμότητας. Κύρια αιτία είναι η πυελική φλεγμονή/οξεία σαλπιγγίττιδα, που προέρχεται από λοίμωξη από το κατώτερο γεννητικό σύστημα και συνήθως οφείλεται σε Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea και αναερόβιους οργανισμούς. Παρόλα αυτά, συμφύσεις μπορεί, επίσης, να αναπτυχθούν από ενδομητρίωση ή/και σαλπιγγίττιδα μετά από φυματίωση, καθώς και μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου και πολλά άλλα αίτια.
Ενδομητρίωση
Η ενδομητρίωση είναι μια χρόνια καλοήθης οιστρογονοεξαρτώμενη φλεγμονώδης νόσος που απαντάται στο 10% των γυναικών. Ο μηχανισμός με τον οποίο η ενδομητρίωση προκαλεί υπογονιμότητα δεν είναι ακόμη σαφής, αν και σε περιπτώσεις σοβαρής ενδομητρίωσης, οι συμφύσεις που προκαλούνται μπορεί να οδηγήσουν σε δυσλειτουργία των σαλπίγγων. Το περιτοναϊκό υγρό των γυναικών με ενδομητρίωση έχει υψηλές συγκεντρώσεις σε κυτοκίνες, παράγοντες ανάπτυξης και ενεργοποιημένα μακροφάγα, που είναι τοξικά για τα σπερματοζωάρια, ενώ έχει δυσμενή επίδραση και στην επιβίωση του εμβρύου.
Μητριαίοι παράγοντες
Οι γυναίκες με προβλήματα στη μήτρα, όπως διάφραγμα μήτρας, μονόκερως μήτρα, ή με επίκτητα προβλήματα, όπως ινομυώματα, πολύποδες, συμφύσεις, μπορεί να παρουσιάσουν υπογονιμότητα, που είναι δυνατόν να εκδηλώνεται ως καθ’ έξιν αποβολές ή μειωμένη πιθανότητα σύλληψης.
Ανδρική Υπογονιμότητα
Η ανδρική υπογονιμότητα μπορεί να οφείλεται σε τρεις κύριες κατηγορίες αιτιών. Παρακάτω παρουσιάζονται, ενδεικτικά, ορισμένα από αυτά τα αίτια:
Προ-ορχικά αίτια
- Διαταραχές υποθαλάμου, υπόφυσης ή περιφερειακών οργάνων
- Συγγενή σύνδρομα (πχ Prader-Willi)
- Υψηλά επίπεδα εξωγενών ή ενδογενών ανδρογόνων: Χρήση στεροειδών αναβολικών, μεταβολικές διαταραχές, όγκοι που εκκρίνουν ανδρογόνα
- Υψηλά επίπεδα οιστρογόνων: Ηπατική δυσλειτουργία (κίρρωση ήπατος), όγκοι που εκκρίνουν οιστρογόνα, νοσογόνος παχυσαρκία
- Υψηλά επίπεδα προλακτίνης: Όγκοι που εκκρίνουν προλακτίνη, ιδιοπαθής υπερπρολακτιναιμία
Ορχικά αίτια
- Γενετικές/καρυοτυπικές ανωμαλίες
- Ανατομικές ανωμαλίες, όπως η κρυψορχία
- Γοναδοτοξίνες: Χημειοθεραπεία, ακτινοβολία, κάπνισμα, κατάχρηση αλκοόλ, έκθεση σε βαρέα μέταλλα, θειούχα φάρμακα
- Κιρσοκήλη
- Δομικές ανωμαλίες που μειώνουν την κινητικότητα: Σύνδρομο ακίνητων κροσσών, ακίνητα ζωντανά σπερματοζωάρια
- Ορχίτιδα, παρωτίτιδα μετά την εφηβεία, ορχεο-επιδιδυμίτιδα, σύφιλη, γονόρροια, λέπρα
- Καρκίνος όρχεως
- Ιδιοπαθής: Το 25% των ασθενών με μη φυσιολογική ανάλυση σπέρματος
Μετα-ορχικά: Διαταράσσουν τη μεταφορά του σπέρματος μετά την παραγωγή του στους όρχεις.
- Απόφραξη σπερματικού πόρου, όπως για παράδειγμα σε ανάπτυξη ουλώδους ιστού μετά από σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα
- Παλίνδρομη εκσπερμάτιση, σε καταστάσεις όπως ο διαβήτης
- Αδυναμία εκσπερμάτισης, σε περιπτώσεις βλάβης του νωτιαίου σωλήνα
Υπάρχουν, ωστόσο, σημαντικοί παράγοντες που μειώνουν την υπογονιμότητα τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες
Τέτοιοι παράγοντες αποτελούν οι διαταραχές βάρους, καθώς και η υπερβολική άσκηση. Τόσο το υπερβολικό, όσο και το χαμηλό βάρος, αυξάνουν τον κίνδυνο για υπογονιμότητα. Αυτό συνάδει και με την υπερβολική άσκηση, η οποία είναι σημαντική αιτία διαταραχών ωοθυλακιορρηξίας. Επιπλέον, το κάπνισμα, όπως και η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ και καφεΐνης, επηρεάζουν σημαντικά την γονιμότητα. Τέλος, περιβαλλοντικοί και εργασιακοί παράγοντες, όπως, επίσης και το stress μειώνουν σημαντικά τη γονιμότητα. Η έκθεση σε εντομοκτόνα, μέταλλα, υψηλές θερμοκρασίες και ακτινοβολία έχει αποδειχθεί πως είναι ικανή να επηρεάσει την γονιμότητα. Από την άλλη, ενώ υπάρχουν αποδείξεις και για την επίδραση του stress, ο μηχανισμός με τον οποίο αυτός δρα δεν είναι ακόμα σαφής.
Προσέγγιση Υπογονιμότητας
Η προσέγγιση της υπογονιμότητας, όπως και η συμβουλευτική, είναι μια διαδικασία δύσκολη. Αρχικά, η υπογονιμότητα είναι ένα σημαντικό δημόσιο, κοινωνικό πρόβλημα, αφού επηρεάζει τις δημόσιες και ιδιωτικές υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης. Εκτός αυτού, το ψυχολογικό φορτίο είναι σαφώς επηρεασμένο, με τα συναισθήματα που βιώνουν τα υπογόνιμα ζευγάρια να περιλαμβάνουν άγχος, εκνευρισμό και προβληματισμό. Στις περισσότερες περιπτώσεις, λοιπόν, μια ομάδα υποστήριξης είναι χρήσιμη.
Το σημαντικότερο όλων, ωστόσο, είναι πως στις μέρες μας, υπάρχουν πολλές και εξελιγμένες τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Το μεγαλύτερο επίτευγμα της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής υπήρξε η γέννηση της Louise Brown το 1978. Ήταν το αποτέλεσμα πολλών προσπαθειών από τους Edwards & Steptoe να επιτύχουν κύηση με εξωσωματική γονιμοποίηση. Από τότε ακολούθησε ραγδαία ανάπτυξη των τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, με απώτερο σκοπό να γίνει η θεραπεία της υπογονιμότητας πιο αποτελεσματική και προσιτή.
Η ενδελεχής μελέτη των μηχανισμών της αναπαραγωγής έχει οδηγήσει στην πληρέστερη κατανόηση της φυσιολογίας, αλλά και της παθολογίας των φαινομένων της γονιμοποίησης, της εμφύτευσης και της κύησης. Ωστόσο, υπάρχουν ακόμα προβλήματα που σχετίζονται με τη χρήση των τεχνικών της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής που πρέπει να ξεπεραστούν. Για παράδειγμα, η εξωσωματική γονιμοποίηση έχει συσχετιστεί με υψηλότερα ποσοστά επιπλοκών από τη μητέρα και το έμβρυο. Επιπλέον, οι τεχνικές αυτές μπορεί να προβάλλουν ηθικά διλήμματα. Εξίσου σημαντικό είναι και το γεγονός ότι οι τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής αποτελούν μια ακριβή αλλά και στρεσογόνο διαδικασία. Για το λόγο αυτό, απαιτείται σωστή ενημέρωση των υπογόνιμων ζευγαριών για τα οφέλη, αλλά και τους κινδύνους της κάθε διαδικασίας.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Charles R. B. Beckmann, Frank W. Ling, William N. P. Herbert, Douglas W. Laube, Roger P. Smith, Robert Casanova, Alice Chuang, Alice R. Goepfert, Nancy A Hueppchen, Patrice M. Weiss, Αλέξανδρος Ι. Δαπόντε, Μαιευτική και Γυναικολογία, Κωνσταντάρας Ιατρικές Εκδόσεις, 2018
- Δημήτριος Λουτράδης, Ευθύμιος Δεληγεώρογλου, Νικόλαος Παπαντωνίου, Καλλιόπη Παππά, Μαιευτική και Γυναικολογία, Broken Hill Publishers LTD, 2018
