Του Κήρυκου Πλιάτσικα
Ως καταπληξία (ή shock) ορίζουμε μια κατάσταση απειλητική για τη ζωή, όπου το κυκλοφορικό σύστημα αδυνατεί να παρέχει επαρκές οξυγόνο στους ιστούς, οδηγώντας σε κυτταρική δυσλειτουργία. Χρησιμοποιώντας την έρευνα KAMIR-NIH (2018), μπορούμε να θέσουμε τα εξής κριτήρια: 1) Συστολική Αρτηριακή Πίεση (Σ.Α.Π.) <90mmHg για >30 λεπτά ή υποστηρικτική παρέμβαση για διατήρηση ΣΑΠ>90mmHg, 2) Βλάβη τελικού οργάνου – στόχου (διαταραχή επιπέδου συνείδησης, παραγωγή ούρων <30 mL/h, ψυχρά άκρα). Αυτό μπορεί να οφείλεται είτε σε μειωμένη παροχή είτε σε αυξημένες ανάγκες οξυγόνου. Στα αρχικά στάδια η κατάσταση είναι αναστρέψιμη, όμως, όσο περισσότερο αργεί η αντιμετώπιση και όσο βαρύτερη είναι η κατάσταση του ασθενούς, τόσο περισσότερο αυξάνεται η πιθανότητα πολυοργανικής ανεπάρκειας και θανάτου.
Η καταπληξία μπορεί να ταξινομηθεί βάσει παθοφυσιολογικού μηχανισμού σε κατανομής, υποογκαιμική, καρδιογενή και αποφρακτική. Η καταπληξία κατανομής αποτελεί τον συχνότερο τύπο και πρόκειται για κατάσταση σχετικής υποογκαιμίας, λόγω ανακατανομής του απόλυτου ενδαγγειακού όγκου. Χωρίζεται περαιτέρω σε σηπτική, αναφυλακτική και νευρογενή. Το σηπτικό σοκ παρατηρείται όταν συνυπάρχει λοίμωξη, και σε επείγουσα βάση τα κριτήρια qSOFA (διαταραχή επιπέδου συνείδησης, αναπνοές >22/λεπτό, ΣΑΠ=90mmHg) χρησιμοποιούνται για διαλογή των ασθενών.
Η επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται με την παρουσία εμμένουσας υπότασης που απαιτεί αγγειοσυσπαστικά και γαλακτικό >2mmol/L. Όσον αφορά στην αναφυλακτική καταπληξία, αυτή οφείλεται στη μαζική έκκριση ισταμίνης και την ανακατανομή του όγκου προς τον εξωκυττάριο χώρο λόγω αγγειοδιαστολής. Τέλος, το νευρογενές σοκ πρόκειται για ανισορροπία μεταξύ συμπαθητικού και παρασυμπαθητικού συστήματος.
Η υποογκαιμική καταπληξία οδηγεί σε υποάρδευση των ιστών μέσω της απώλειας ενδαγγειακού όγκου. Συχνότερα οφείλεται σε οξεία μαζική αιμορραγία, ενώ σπανιότερα σε παρατεταμένη διάρροια ή εμέτους. Το καρδιογενές σοκ προκύπτει από δυσλειτουργία της καρδιακής αντλίας, λόγω οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, μυοκαρδιοπάθειας, τραύματος, τοξικότητας από φάρμακα ή διαταραχών του ρυθμού. Η απόφραξη των μεγάλων αγγείων ή του ίδιου του καρδιακού μυός αποτελεί το βασικό χαρακτηριστικό της αποφρακτικής καταπληξίας. Στην παθογένειά της βασικό ρόλο παίζει ο υπό τάση πνευμοθώρακας, ο καρδιακός επιπωματισμός, η πνευμονική εμβολή, καθώς και άλλα παρόμοια αίτια που παρακωλύουν την κυκλοφορία του αίματος.
Για να διαχωρίσουμε πιο εύκολα τους διάφορους τύπους καταπληξίας, χρησιμοποιούμε τις αλλαγές που προκαλούνται στην καρδιακή παροχή, τον δραστικό ενδαγγειακό όγκο και τις συστηματικές αντιστάσεις. Στο σοκ κατανομής, το υποογκαιμικό και το αποφρακτικό σοκ, η καρδιακή παροχή είναι συνήθως σταθερή, σε αντίθεση με την καρδιογενή καταπληξία όπου είναι αισθητά μειωμένη. Όσον αφορά στον δραστικό ενδαγγειακό όγκο, παρατηρείται μειωμένος στα σοκ κατανομής, υποογκαιμικά και αποφρακτικά, ενώ είναι αυξημένος στα καρδιογενή. Τέλος, οι συστηματικές αντιστάσεις είναι αυξημένες σε όλες τις μορφές, εκτός από την καταπληξία κατανομής που μειώνονται.
Ο ασθενής που βρίσκεται σε σοκ θα έρθει στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών με υπόταση, ταχυκαρδία, ταχύπνοια, μικρό και αδύναμο σφυγμό, ολιγουρία, ψυχρό, υγρό και κυανωτικό δέρμα (εκτός από το σηπτικό) και πιθανόν με διαταραχή επιπέδου συνείδησης. Οφείλουμε να παρατηρήσουμε για συμπτώματα και σημεία που είναι πιο ειδικά και θα βοηθήσουν στη διαφορική διάγνωση. Για παράδειγμα, πυρετός υπάρχει στο σηπτικό σοκ, έκθεση σε αλλεργιογόνο στο αναφυλακτικό, αιμορραγικά χαρακτηριστικά στο υποογκαιμικό, ενώ σημεία καρδιακής ανεπάρκειας (διάταση σφαγιτίδων, οιδήματα) προδιαγράφουν καρδιογενή καταπληξία.
Σε εργαστηριακό επίπεδο, χαρακτηριστική είναι η άνοδος του γαλακτικού οξέος και η μεταβολική οξέωση. Μπορεί, επίσης, να παρατηρηθούν αυξημένοι δείκτες φλεγμονής και επηρεασμένοι δείκτες νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας λόγω υποξίας. Τέλος, μεγάλη βοήθεια παρέχει το διαθωρακικό υπερηχογράφημα καρδιάς, καθώς υπολογίζει τις βασικές παραμέτρους που διαφοροποιούν τους τύπους του σοκ (προφόρτιο, συσταλτικότητα, καρδιακή παροχή).
Δεδομένου ότι το σοκ αποτελεί μια επείγουσα κατάσταση, θεραπευτικά πρέπει να δράσουμε άμεσα και αποτελεσματικά. Ανεξάρτητα από τον τύπο του, η αρχική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την επαρκή οξυγόνωση με χρήση μάσκας οξυγόνου ή μηχανικού αερισμού και την υποστήριξη της κυκλοφορίας με χορήγηση κρυσταλλοειδών και αγγειοσυσπαστικών (νορεπινεφρίνης). Εάν δεν ανταποκριθεί επαρκώς ο ασθενής στις παραπάνω παρεμβάσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθεί δοβουταμίνη, που με τη θετική ινότροπη δράση της θα φέρει την καρδιακή παροχή στα επιθυμητά επίπεδα.
Στην συνέχεια, η αντιμετώπιση της υποκείμενης παθολογίας θα γίνει με καταπολέμηση της λοίμωξης στο σηπτικό σοκ, χορηγώντας ενδοφλέβια αντιβιοτικά, αγγειοπλαστική στεφανιαίων αγγείων σε έμφραγμα μυοκαρδίου που προκάλεσε καρδιογενές σοκ, τοποθέτηση σωλήνα Bilau σε πνευμοθώρακα που οδήγησε σε αποφρακτικό σοκ κ.λπ. Υψίστης σημασίας είναι η συνεχής παρακολούθηση και επαναξιολόγηση των ζωτικών παραμέτρων καθ’ όλη τη διάρκεια της ανάνηψης.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- What is cardiogenic shock? , National Heart, Lung and Blood Institute. Διαθέσιμο εδώ
- «Cardiogenic Shock», Journal of the American Heart Association. Διαθέσιμο εδώ
- Η.Τσαγκάρης – Α.Αρμαγανίδης, «Κυκλοφορική καταπληξία», Εσωτερική Παθολογία 3η Έκδοση, BrokenHills Publishers LTD
- Α.Πρωτογέρου – Α.Αργύρης, Μουτσόπουλου, «Καταπληξία», Αρχές Παθοφυσιολογίας, , Broken HillsPublishers LTD
- «The Nomenclature, Definition and Distinction of Types of Shock», Deutsches Arzteblatt international. Διαθέσιμο εδώ
