Της Μαριθένιας Μιχαλοπούλου,
PCOS: Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Η πλέον συνήθης ενδοκρινοπάθεια, που πρωταγωνιστεί στη ζωή πολλών γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας, φέρει πολλά προσωπεία. Εξαιρετικά κληρονομήσιμη και συνάμα φαινοτυπικά ετερογενής, τόσο στα αναπαραγωγικά, όσο και στα μεταβολικά της χαρακτηριστικά. Η αιτιολογία της παραμένει άγνωστη, με ένα μυστήριο να πλανάται στην ατμόσφαιρα.
Όπως και στις περισσότερες παθήσεις, άλλωστε, δεν γεννιέται κανείς με οδηγίες χρήσεις∙ είναι αδύνατον να γνωρίζει εκ των προτέρων. Αυτό που καθίσταται, όμως, εφικτό και θεμιτό είναι να ακούει και να εμπιστεύεται το σώμα του. Φυσικά, γίνεται λόγος για τη συμπτωματολογία. Πρώτη ένδειξη αποτελεί η ακανόνιστη έμμηνος ρύση, είτε αυτό σημαίνει παντελής απουσία ή αυξημένη συχνότητα. Ακολουθούν η ακμή, η λιπαρότητα, η τριχόπτωση, η υπερβολική τριχοφυΐα σε ανεπιθύμητα σημεία, συμπεριλαμβανομένου του στήθους, του στομάχου και της πλάτης. Επιπροσθέτως, η αύξηση του λιπώδους ιστού στην περιοχή της κοιλιάς και η ύπαρξη μικρών τμημάτων υπερβολικού δέρματος στο λαιμό ή τις μασχάλες, καθώς επίσης και η βελούδινη σκουρόχρωμη όψη του δέρματος προβληματίζουν αρκετές γυναίκες. Ιδιαίτερα στην περίπτωση που γίνονται προσπάθειες σύλληψης, η υπογονιμότητα προμηνύει την ύπαρξη πολυκυστικών ωοθηκών. Παίρνοντας ως δεδομένο πως τα σημάδια αναγνωρίζονται, ακολουθεί ιατρική εξέταση και διάγνωση. Οι σπάνιοι, ακανόνιστοι ή παρατεταμένοι εμμηνορροϊκοί κύκλοι, η περίσσεια ανδρογόνων και η ύπαρξη πολυκυστικών ωοθηκών είναι τα τρία κριτήρια. Για να θεωρηθεί ότι το πρόβλημα είναι PCOS, απαιτείται η παρουσία τουλάχιστον δύο εκ των ανωτέρω.
Ώρα, όμως, να απογυμνωθεί και να φανεί το πραγματικό του πρόσωπο. Στην πραγματικότητα, δεν είναι τίποτα παραπάνω από ωοθήκες που περιέχουν έναν μεγάλο αριθμό αβλαβών ωοθυλακίων, μεγέθους έως 8 mm και ορμόνες που δεν εκκρίνονται βάσει «εργοστασιακών ρυθμίσεων». Για να γίνει κατανοητή η σύνδεσή τους, χρειάζεται μία μοριακή και βιοχημική επισκόπηση της στεροειδογένεσης, της δημιουργίας δηλαδή στεροειδών ορμονών (ανδρογόνα, προγεστερόνη, οιστρογόνα, κορτιζόνη και αλδοστερόνη). Η διαδικασία πραγματοποιείται στο ωοθυλάκιο, όπου παράγονται κυρίως οιστρογόνα, στο ωχρό σωμάτιο όπου παράγεται προγεστερόνη, στα επινεφρίδια όπου παράγονται κορτιζόνη και αλδοστερόνη και, τέλος, στον πλακούντα όπου παράγονται οιστρογόνα και προγεστερόνη. Το ενδοκρινικό περιβάλλον σε γυναίκες με PCOS χαρακτηρίζεται από υπερέκκριση ωχρινοτρόπου ορμόνης (luteinizing hormone, LH), ινσουλίνης και υπερανδρογονισμό των ωοθηκών.
Αρχικά, η βιοσυνθετική οδός των στεροειδών ορμονών είναι κοινή για τις γονάδες και τα επινεφρίδια, με τη συνεργασία τους να αποτελεί άμεση συνέπεια. Ο σχηματισμός των ανδρογόνων, συγκεκριμένα, λαμβάνει χώρα εντός των κυττάρων θήκης, ύστερα από διέγερση από την LH, και συνιστά βάση για τον μετέπειτα σχηματισμό της οιστραδιόλης από τα κοκκιώδη κύτταρα, διαδικασία ρυθμιζόμενη από τη θυλακιοτρόπο ορμόνη (follicle stimulation hormone, FSH). Η FSH, συγκεκριμένα, ενεργοποιεί το σύστημα της αρωματοποίησης. Τα οιστρογόνα, ασκώντας τη μιτωτική τους δράση, προκαλούν πολλαπλασιασμό των κοκκιωδών κυττάρων και αύξηση των υποδοχέων FSH στην επιφάνειά τους. Το γεγονός αυτό συνεπάγεται την εντονότερη αρωματοποίηση των παραγομένων από τα κύτταρα της θήκης ανδρογόνων και, κατ’ επέκταση, τη συνεχώς αυξανόμενη παραγωγή οιστραδιόλης, παρουσία FSH, που με τη σειρά της προάγει τον πολλαπλασιασμό των κοκκιωδών κυττάρων.
Στην ωοθήκη βρίσκονται ωοθυλάκια σε διάφορα στάδια ανάπτυξης: αρχέγονα, πρωτογενή, δευτερογενή, με τα πρώτα να αποτελούν τη βασική αναπαραγωγική μονάδα της ωοθήκης. Το αρχέγονο ωοθυλάκιο αποτελείται από ένα ωοκύτταρο με διπλοειδή αριθμό χρωμοσωμάτων, το οποίο περιβάλλεται από μια σειρά κοκκωδών κυττάρων και μια βασική μεμβράνη που χωρίζει το σύμπλεγμα ωαρίου-κοκκιωδών κυττάρων από τον πέριξ ιστό. Τα κοκκιώδη κύτταρα δεν εμφανίζουν δραστηριότητα, μέχρις ότου το ωάριο συμπληρώσει την ανάπτυξή του και περιβληθεί από τη διαφανή ζώνη, στο στάδιο του πρωτογενούς ωοθυλακίου. Αυτό, αναπτυσσόμενο, εξελίσσεται σε δευτερογενές ωοθυλάκιο. Η ειδοποιός διαφορά μεταξύ των παραπάνω είναι η ύπαρξη δύο υποπληθυσμών κυττάρων στα δευτερογενή ωοθυλάκια, τα κύτταρα της κοκκιώδους στοιβάδας, που φέρουν υποδοχείς FSH και τα κύτταρα θήκης, που φέρουν υποδοχείς LH.
Με την περαιτέρω ανάπτυξη, δημιουργείται το άντρο, ενιαία κοιλότητα γεμάτη υγρό, αποτέλεσμα της ένωσης μικρών κοιλοτήτων μεταξύ των κοκκιωδών κυττάρων σε μία. Η εμφάνιση του πρώιμου άντρου σημαίνει την έναρξη της ρύθμισης από γοναδοτροπίνες FSH και LH, πέραν ενδωοθηκικών παραγόντων. Ανάμεσα στα τείνοντα προς ωρίμανση ωοθυλάκια, θα κυριαρχήσει εκείνο με το μείζονα αριθμό οιστρογόνων και κοκκιωδών κυττάρων. Για τα λιγότερο αναπτυγμένα ωοθυλάκια έπεται μετανάστευση στο στρώμα της ωοθήκης, διαδικασία επακόλουθη του εκφυλισμού και της ατρησίας. Στην επιλογή του κυρίαρχου ωοθυλακίου καθοριστικό ρόλο έχει και η επαρκής παραγωγή του IGF-1. Η FSH διεγείρει την παραγωγή πρωτεασών, ώστε να διασπαστούν οι πρωτεΐνες που δεσμεύουν τον IGF-1, προλαμβάνοντας την απόπτωση. Η μακροχρόνια αρνητική ανάδραση της FSH, μάλιστα, στην έκκριση γοναδοτροπίνης εμποδίζει την καταστολή της LH, σε φυσιολογικά επίπεδα οιστραδιόλης, και υπό ορισμένες συνθήκες, διεγείρει την LH. Ο υπερανδρογονισμός είναι άμεσα συνυφασμένος με την πρόωρη ανάπτυξη των ωοθυλακίων, που δεν δύναται να αποφύγουν την ατρησία, λόγω της περίσσειας των ανδρογόνων ή της υπερινσουλιναιμίας.
Παράλληλα, πρέπει να αναφερθεί, πως καθοριστικό στάδιο για το σχηματισμό όλων των στεροειδών ορμονών καθίσταται η διάσπαση της πλευρικής αλυσίδας της χοληστερόλης, μία διαδικασία μεσολαβούμενη από το P450scc. Το συγκεκριμένο ένζυμο, που εκφράζεται μόνο στα κύτταρα θήκης και παρουσιάζει δραστικότητα 17-υδροξυλάσης και 17,20-λυάσης, υπερεκφράζεται στα άτομα με PCOS προκαλώντας τον υπερανδρογονισμό των ωοθηκών. Οι καταλυτικές δράσεις του αναστέλλονται από την οιστραδιόλη και τα ανδρογόνα, ενώ η αναστολίνη, η ινσουλίνη και ο IGF-1 φέρουν τα αντίθετα αποτελέσματα. Η αναστολή αυτή σχετίζεται με τη δυσλειτουργία των κοκκιωδών κυττάρων και την υπερπαραγωγή των ανδρογόνων από τα κύτταρα θήκης, που χαρακτηρίζει το PCOS. Η στεροειδής απόκριση των ωοθηκών στην LH είναι αργή, κατά την πρώιμη ωοθυλακική φάση, ενώ επιταχύνεται στο ωχρινοποιημένο ωοθυλάκιο, καθώς η LH επάγει τη στερογενή οξεία ρυθμιστική πρωτεΐνη, η οποία μεταφέρει χοληστερόλη στα μιτοχόνδρια. Τα επίπεδα της 17-υδροξυλάσης και της 17,20-λυάσης, επομένως, επηρεάζουν μέσο ενδοωοθηκικής ανατροφοδότησης τον σχηματισμό ανδρογόνων σε απόκριση στην LH. Οι μέτριες αυξήσεις στα επίπεδα ανδρογόνων έχουν διεγερτική επίδραση στην έκκριση LH. Στην περίπτωση περίσσειας ανδρογόνων και ινσουλίνης, τα κοκκιώδη κύτταρα ωχρινούν πρόωρα και η ωοθυλακιογένεση είναι υπερβολική.
Λαμβάνοντας υπόψιν ότι η ινσουλίνη ενισχύει την επαγόμενη από FSH αυξητική ρύθμιση των υποδοχέων LH και αυξάνει την ανταπόκριση προγεστερόνης στην LH, η υπερινσουλιναιμία προκαλεί πρόωρη ωχρινοποίηση ωοθυλακίων, η οποία συλλαμβάνει τον πολλαπλασιασμό των κοκκιωδών κυττάρων και την υπερβολική ωοθυλακιογένεση. Κατά συνέπεια, στο PCOS, μικρά ωοθυλάκια του άντρου παρουσιάζουν μία εγγενή τάση για υπερέκκριση προγεστερόνης και υπερέκφραση υποδοχέων LH, προκαλώντας τη μετατροπή περισσότερης οιστραδιόλης σε προγεστερόνη. Ταυτόχρονα, στην εξασθενημένη ανάπτυξη των θυλακίων εμπλέκονται μέλη της οικογένειας TGFβ, συμπεριλαμβανομένων ακτιβινών, αναστολών, αντι-μυλεριανής ορμόνης, GDF-9 και BMP15, που αλληλλεπιδρούν μεταξύ τους να συντονίσει την ανάπτυξη των ωοθυλακίων και την ανάπτυξη των ωαρίων.
Ένα νευροενδοκρινικό σήμα κατατεθέν του PCOS είναι η υπερέκκριση LH, ως απόρροια της αυξημένης παρουσίας υποδοχέων της ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) στην υπόφυση. Κατά συνέπεια, ασθενείς με PCOS εμφανίζουν έως και τριπλάσια αύξηση στην κυκλοφορία των LH έναντι των επιπέδων FSH. Οι ασθενείς με PCOS εμφανίζουν επίσης αυξημένη απόκριση LH στη διέγερση GnRH. Ως περαιτέρω ενδείξεις για νευροενδοκρινική δυσλειτουργία, οι ασθενείς με PCOS εμφανίζουν μειωμένη υποθαλαμική ευαισθησία στην αρνητική ανατροφοδότηση προγεστερόνης, σχετικά με την έκκριση LH.
Εύλογα, η μοναδική ίσως απορία που προκύπτει είναι πως διώχνεις το θεριό -γιατί στις περισσότερες γυναίκες δεν αρέσει η γυμνή όψη του PCOS. Μια αλλαγή στη διατροφή και τη δραστηριότητα, η υιοθέτηση ενός πιο υγιεινού τρόπου ζωής, ενδείκνυται για την απώλεια βάρους και την ελάττωση των συμπτωμάτων. Η ινσουλίνη χρησιμοποιείται πιο αποτελεσματικά από τον οργανισμό, με αποτέλεσμα τη μείωση των επιπέδων γλυκόζης και την αύξηση της πιθανότητας για ωορρηξία. Εάν το πρωτεύον ζήτημα είναι αυτό, μάλιστα, διέξοδος θεωρείται και η χρήση φαρμάκων που προκαλούν ωορρηξία. Στη συγκεκριμένη περίπτωση, πρέπει να ληφθεί υπόψιν ότι αυξάνεται η πιθανότητα πολλαπλής κύησης και ο κίνδυνος υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Ο πιο διαδεδομένος τρόπος αντιμετώπισης, ωστόσο, είναι τα αντισυλληπτικά χάπια. Συμβάλλουν στον έλεγχο των εμμηνορροϊκών κύκλων, στα χαμηλότερα επίπεδα ανδρογόνων και στη μείωση της ακμής, καθώς σε αρκετές περιπτώσεις αποβαίνουν και σε μείωση του ιριδισμού.
Εν τέλει, η περιπλοκότητα όλων αυτών είναι εμφανής. Δεν χρειάζεται να αποπροσανατολιστείς, όμως, από τη σύνθετη ονοματολογία και τα αλληλεπικαλυπτόμενα βιοχημικά μονοπάτια. Εάν και τα αίτια του PCOS δεν έχουν ακόμη διαλευκανθεί πλήρως, είναι βέβαιο, ότι το προσωπείο είναι αυτό που τρομάζει και όχι το πρόσωπο που κρύβεται από κάτω. Η επιστήμη έχει προχωρήσει αρκετά, ώστε οι φόβοι αυτοί να σβηστούν.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Crespo, R. P., Bachega, T. A. S. S., Mendonça, B. B., & Gomes, L. G. (2018). Αn update of genetic basis of PCOS pathogenesis. Archives of Endocrinology and Metabolism, 62(3), 352–361. Διαθέσιμο εδώ
- Dumesic, D. A., Abbott, D. H., & Padmanabhan, V. (2007). Polycystic ovary syndrome and its developmental origins. Reviews in Endocrine & Metabolic Disorders, 8(2), 127–141. https://doi.org/10.1007/s11154-007-9046-0
- NHS Choices. (2021). Overview – Polycystic ovary syndrome. Διαθέσιμο εδώ
- Polycystic Ovary Syndrome (PCOS). (2021). διαθέσιμο εδώ
- Rosenfield, R. L., & Ehrmann, D. A. (2016). The Pathogenesis of Polycystic Ovary Syndrome (PCOS): The Hypothesis of PCOS as Functional Ovarian Hyperandrogenism Revisited. Endocrine Reviews, 37(5), 467–520. Διαθέσιμο εδώ
