Της Ανθής Μαρουλάκη,
Ένα συχνό ερώτημα είναι: νιώθει πόνο ένας άνθρωπος που έχει χάσει τις αισθήσεις του; Πριν απαντήσουμε σε αυτό το ερώτημα ας δούμε τι είναι ο πόνος.
- Πόνος ή άλγος ονομάζεται η αισθητική και συναισθηματική εμπειρία που προκαλεί αποστροφή και προκαλείται ή προσομοιάζει αυτή που προκαλείται από πραγματική ή δυνητική βλάβη ιστών (IASP 2011).
- Αλγαισθησία ονομάζεται το αποτέλεσμα της μεταβίβασης των επώδυνων ερεθισμάτων στον εγκέφαλο. Η διαδικασία αυτή δεν προϋποθέτει συνείδηση.
Επομένως, ένας αναίσθητος άνθρωπος δεν νιώθει άλγος, αλλά διαθέτει αλγαισθησία, γεγονός που επηρεάζει την λειτουργία του σώματός του. Στη συνέχεια του άρθρου θα δούμε τα βασικά σημεία αυτής της διαδικασίας. Η αλγαισθησία περιλαμβάνει τρεις επιμέρους διαδικασίες: τη μετατροπή, τη μεταβίβαση και την τροποποίηση. Στο άλγος υπάρχει και μια τέταρτη συνιστώσα: η αντίληψη. Ας τις δούμε με την σειρά.
- Μετατροπή
Είναι η διαδικασία μετατροπής ενός επώδυνου ερεθίσματος σε ηλεκτρικό σήμα, ώστε να γίνει αντιληπτό από το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα. Το επώδυνο «αλγογόνο» ερέθισμα γίνεται αντιληπτό από τους υποδοχείς του πόνου, που ονομάζονται αλγοϋποδοχείς και δεν είναι κάτι περισσότερο από τις ελεύθερες απολήξεις νευρικών ινών.
Οι αλγοϋποδοχείς είναι τριών ειδών, ανάλογα το ερέθισμα που τους ενεργοποιεί: μηχανικοί, θερμικοί και ευρέως φάσματος. Αρχίζοντας με τους μηχανικούς αλγοϋποδοχείς, πρόκειται για μεγάλες εμμύελες ίνες Αδ, που ενεργοποιούνται από απτικά ερεθίσματα. Όσο μεγαλύτερη η ένταση του ερεθίσματος, τόσο μεγαλύτερος ο ρυθμός εκπόλωσης και τόσο μεγαλύτερη η δυνητική βλάβη του ιστού. Οι θερμικοί υποδοχείς είναι λεπτότερες αμύελες ίνες C, που ενεργοποιούνται είτε από έκθεση στο πολύ θερμό (>45oC) είτε στο πολύ ψυχρό (<5oC). Τέλος, οι αλγοϋποδοχείς ευρέως φάσματος διεγείρονται από πληθώρα μηχανικών, θερμικών και χημικών ερεθισμάτων, εξαιρουμένων αυτών της λεπτής αφής, που γίνονται αντιληπτά ως καύσος. Τέτοιες ίνες διαθέτει, ως επί των πλείστων, ο οδοντικός πολφός. Γενικά, οι ελεύθερες νευρικές απολήξεις μπορούν να διεγερθούν άμεσα από διαμεσολαβητές φλεγμονής και άλλες χημικές ουσίες, όπως η βραδυκινίνη, η σεροτονίνη, οι προσταγλαδίνες, οι φλεγμονώδεις κυτταροκίνες, το αραχιδονικό οξύ, το κάλιο, η ισταμίνη, το γαλατικό οξύ και πολλές άλλες. Οι ουσίες αυτές συμμετέχουν και στην διαδικασία της περιφερικής ευαισθητοποίησης, οδηγώντας σε πρωτοπαθή υπεραλγησία, μια μορφή παθολογικού πόνου.
- Μεταβίβαση
Είναι η μεταφορά του ηλεκτρικού σήματος από τους αλγοϋποδοχείς στον εγκέφαλο δια του Νωτιαίου Μυελού (ΝΜ).
Ο ερεθισμός των εμμύελων Αδ ινών οδηγεί σε πολύ γρήγορη μεταφορά του ηλεκτρικού σήματος στο ΝΜ, ώστε να απομακρυνθούμε γρήγορα από την αλγογόνο πηγή. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τον αρχικό έντονο, οξύ και καλά εντοπισμένο πόνο. Αντίθετα, οι αμύελες ίνες C μεταφέρουν την ηλεκτρική ώση βραδύτερα στο ΝΜ, προκαλώντας τον καθυστερημένο, βύθιο, αμβλυμένο και λιγότερο εντοπισμένο πόνο.
Οι ίνες Αδ και C ονομάζονται «νευρώνες πρώτης τάξης», επειδή είναι οι πρώτοι που συμμετέχουν στην οδό του πόνου. Από την περιφέρεια κατευθύνονται στα γάγγλια της οπίσθιας ρίζας, το δεμάτιο Lissauer καταλήγοντας στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ, όπου συνάπτονται με τους «νευρώνες δεύτερης τάξης». Η φαιά ουσία στο εσωτερικό του ΝΜ κατηγοριοποιείται σε 10 περιοχές με διακριτή αρχιτεκτονική και τύπο νευρώνων, που ονομάζονται ζώνες Rexed. Τα οπίσθια κέρατα συνίστανται από τις ζώνες Ι έως VΙ. Αναλυτικότερα, οι ίνες Αδ συνάπτονται με τον νευρώνα δεύτερης τάξης στις ζώνες I, II και V, ενώ οι ίνες C στις ζώνες Ι και ΙΙ. Ένας άλλος τύπος ινών, οι ίνες Αβ μεταφέρουν τα μη επώδυνα απτικά ερεθίσματα από την περιφέρεια στην ζώνη ΙV, και συμμετέχουν στην διαδικασία της κεντρικής ευαισθητοποίησης, μια διαδικασία που είναι υπεύθυνη για δευτεροπαθή υπεραλγησία, αλλοδυνία και αυτόματο πόνο.
Οι νευρώνες δεύτερης τάξης χιάζονται, δηλαδή κινούνται από το αριστερό ημιμόριο του ΝΜ προς τα δεξιά και αντίστροφα, και ακολουθούν ανιούσα πορεία. Η βασική οδός της αλγαισθησία ονομάζεται νωτιοθαλαμική οδός και αποτελείται από το πλάγιο και το μέσο νωτιοθαλαμικό δεμάτιο. Το πλάγιο νωτιοθαλαμικό δεμάτιο, που εκτός από τον πόνο, μεταφέρει επιπλέον τις αισθήσεις του θερμού, του ψυχρού και της αδρής αφής, καταλήγει στο θάλαμο και πιο συγκεκριμένα στον κοιλιακό οπίσθιο-έξω πυρήνα, όπου συνάπτεται με τον «νευρώνα τρίτης τάξης». Το μέσο νωτιοθαλαμικό δεμάτιο καταλήγει και αυτό στον θάλαμο, αφού, όμως, περάσει πρώτα από τον δικτυωτό σχηματισμό για να σχηματίσει συνδέσεις, προσδίδοντας την άμεση συγκινησιακή και συναισθηματική αντίδραση στο άλγος. Ακόμα, ο δικτυωτός σχηματισμός είναι υπεύθυνος για την ενεργοποίηση του αυτόνομου νευρικού συστήματος, ώστε το σώμα να επέλθει σε κατάσταση εγρήγορσης και να ξεφύγει από την «απειλή» που προκαλεί πόνο.
Οι νευρώνες τρίτης τάξης από τον κοιλιακό οπίσθιο-έξω πυρήνα του θαλάμου κατευθύνονται διαμέσω του οπισθίου σκέλους της έσω κάψας και του ακτινωτού στεφάνου στην οπίσθια κεντρική έλικα του βρεγματικού λοβού, όπου εδράζεται ο πρωτογενής σωματοαισθητικός φλοιός. Αξίζει να αναφέρουμε ξανά, πως σε κάθε ημισφαίριο, δηλαδή σε καθεμία από τις οπίσθιες κεντρικές έλικες φτάνει πληροφορία από το αντίθετο ημιμόριο του σώματος. Στον πρωτογενή σωματοαισθητικό φλοιό η αίσθηση εκφράζεται όπως φαίνεται στο αισθητικό ανθρωπάριο του Penfield, με κάποιες περιοχές να καταλαμβάνουν μεγαλύτερη έκταση από άλλες, όπως για παράδειγμα το χέρι και το στόμα. Εκτός από την οπίσθια κεντρική έλικα, οι νευρώνες καταλήγουν και σε άλλες περιοχές του εγκεφάλου, ρυθμίζοντας με τον τρόπο αυτό την σωματική και συναισθηματική αντίδραση στο επώδυνο ερέθισμα.
- Τροποποίηση
Είναι μια πολύπλοκη διεργασία αναστολής ή διέγερσης του αλγαισθητικού ερεθίσματος, μέσω της επίδρασης νευρωνικών παραγόντων. Στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ καταλήγουν επιπλέον νευρώνες διεγερτικοί ή, κυρίως, ανασταλτικοί, για την τροποποίηση της πληροφορίας που φτάνει στον φλοιό. Οι δύο σημαντικότερες οδοί κατιούσας αναστολής είναι το σύστημα της Περιϋδραγωγίου φαιάς ουσίας (PGA) και ο κοιλιακός νωτιαίος μυελός (RVM). Οι οδοί αυτοί εκκρίνουν μονοαμίνες, ενώ διαθέτουν υψηλή συγκέντρωση υποδοχέων οπιοειδών.
Μια άλλη σημαντική διεργασία τροποποίησης περιγράφεται από την Θεωρία της πύλης του Πόνου. Σύμφωνα με αυτήν, τα μη επώδυνα απτικά ερεθίσματα, που μεταφέρονται μέσω των ινών Αβ στο ΝΜ, δρουν ανασταλτικά στην μετάδοση της πληροφορίας του πόνου στα ανώτερα κέντρα. Αυτό, διότι οι ίνες Αδ και C ενεργοποιούν τους διαβιβαστικούς νευρώνες Τ, ενώ οι ίνες Αβ, τους ανασταλτικούς νευρώνες Ι. . Έτσι εξηγείται, γιατί ο οξύς πόνος μειώνεται, όταν τρίβουμε μια περιοχή. Εκτός από τον τύπο των νευρώνων, σημαντικό ρόλο στην τροποποίηση έχει και η νευροδιαβίβαση. Κάποιοι νευροδιαβιβαστές είναι διεγερτικοί, δηλαδή προωθούν το επίπονο ερέθισμα και εκλύονται από τον ερεθισμό των ινών Αδ και C, ενώ άλλοι είναι ανασταλτικοί, δηλαδή ενισχύουν τις κατιούσες οδούς. Υποδοχείς όλων των ανασταλτικών νευροδιαβιβαστών έχουν βρεθεί στο οπίσθιο κέρας του ΝΜ.
Διεγερτικοί νευροδιαβιβαστές: πεπτίδια (ουσία Ρ, πεπτίδιο που σχετίζεται με το γονίδιο καλσιτονίνης, αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο, δυνορφίνη Β, νευροκινίνη Α ), πουρίνες, αμινοξέα (γλουταμικό και ασπαρτικό).
Ανασταλτικοί νευροδιαβιβαστές: νορεπινεφρίνη, σεροτονίνη, GABA (γ-αμινοβουτυρικό οξύ), ενδογενή οπιοειδή, ακετυλοχολίνη.
- Αντίληψη
Είναι η τελική υποκειμενική συναισθηματική εμπειρία του πόνου, που προκύπτει από τις συνδέσεις όλων των κέντρων του εγκεφάλου στα οποία καταλήγουν οι νευρώνες τρίτης τάξης. Τελικά, ο πόνος γίνεται «αντιληπτός» ως μια δυσάρεστη εμπειρία, την οποία θέλουμε να αποφύγουμε.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Αντιμετώπιση οξέος και χρόνιου πόνου, Εκδόσεις Εφύρα, Αθήνα, 2006
- Βασικές Αρχές Νευροεπιστημών Τόμος ΙΙ, Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα, 2010
- Terminology, Pain, IASP, διαθέσιμο εδώ
- An introduction to pain pathways and mechanisms, UCL, διαθέσιμο εδώ
- The Anatomy and Physiology of Pain, Pain and Disability: Clinical, Behavioral, and Public Policy Perspectives, ΝΙΗ, διαθέσιμο εδώ
