Διαβητική κετοξέωση: Αντιμετώπιση μιας επείγουσας επιπλοκής του διαβήτη

Της Αναστασίας Λιάκου, 

Η διαβητική κετοξέωση αποτελεί μια οξεία, απειλητική για τη ζωή, επιπλοκή του σακχαρώδους διαβήτη. Εμφανίζεται κυρίως σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, ιδιαίτερα σε παιδιά που δεν έχουν ακόμα διαγνωσθεί με τη νόσο. Συμβαίνει όταν το σώμα δε διαθέτει αρκετή ινσουλίνη ώστε να μεταφέρει τη γλυκόζη στο εσωτερικό των κυττάρων για την παραγωγή ενέργειας, μια στρεσογόνος συνθήκη για τον οργανισμό. Χαρακτηριστικά της η υπεργλυκαιμία, η κετοναιμία και η μεταβολική οξέωση, έννοιες που θα κατανοήσουμε στην πορεία της ανασκόπησής μας. Σημαντικό είναι πως χρίζει άμεσης ιατρικής φροντίδας, με στόχο την αποκατάσταση της ισορροπίας του οργανισμού και την αποφυγή δυσμενών επιπλοκών, όπως το εγκεφαλικό οίδημα ή ακόμα και ο θάνατος.

Με ποιον μηχανισμό προκύπτει η διαβητική κετοξέωση;

Ο κύριος εκλυτικός παράγοντας της διαβητικής κετοξέωσης είναι η έλλειψη ινσουλίνης. Η ινσουλίνη είναι μια ορμόνη που παράγεται από τα β-κύτταρα του παγκρέατος και μια από τις βασικές της δράσεις είναι η εισαγωγή της γλυκόζης που κυκλοφορεί στο αίμα μέσα στα κύτταρα, όπου χρησιμοποιείται για την παραγωγή ενέργειας. Μάλιστα, ορισμένα όργανα, όπως ο εγκέφαλος, τη χρησιμοποιούν ως αποκλειστική πηγή ενέργειας. Όταν υπάρχει σοβαρή έλλειψη ινσουλίνης, η γλυκόζη που κυκλοφορεί στο αίμα αδυνατεί να εισέλθει στα κύτταρα.

Ο οργανισμός αντιλαμβάνεται την κατάσταση αυτή ως νηστεία και ως έλλειψη γλυκόζης και αντιδρά με υπερέκκριση ορμονών, όπως είναι η γλυκαγόνη, η κορτιζόλη, οι κατεχολαμίνες και η αυξητική ορμόνη, οι οποίες ανεβάζουν κι άλλο τη συγκέντρωση της γλυκόζης στο αίμα, μέσω αύξησης της παραγωγής της από το ήπαρ και της πρωτεϊνόλυσης. Παράλληλα, ο όγκος των ούρων αυξάνεται πολύ, σε μια ύστατη προσπάθεια η υπερβολική ποσότητα γλυκόζης της αιματικής κυκλοφορίας να συμπαρασυρθεί από το νερό στα ούρα και να απεκκριθεί. Αποτέλεσμα, η αφυδάτωση του οργανισμού, η πολυουρία και η πολυδιψία και η απώλεια ηλεκτρολυτών.

Επιπλέον, οι προαναφερθείσες ορμόνες προάγουν τη λιπόλυση, δηλαδή τη διάσπαση του λίπους που βρίσκεται αποθηκευμένο στο λιπώδη ιστό και την παραγωγή ελεύθερων λιπαρών οξέων, τα οποία μέσω της κυκλοφορίας του αίματος κατευθύνονται προς το ήπαρ. Εκεί, υπό συνθήκες απόλυτης έλλειψης ινσουλίνης και άμεσης ανάγκης για παραγωγή ενέργειας, μετατρέπονται σε κετόνες, οι οποίες αποτελούν μια εναλλακτική πηγή ενέργειας για τα κύτταρα και το μοναδικό υπόστρωμα, εκτός της γλυκόζης που μπορεί να χρησιμοποιηθεί από τον εγκέφαλο. Οι κετόνες που παράγονται είναι τρεις: η ακετόνη, το ακετοξικό οξύ και το υδροξυβουτυρικό οξύ. Η αυξημένη συγκέντρωσή τους στο αίμα οδηγεί σε κετοναιμία και οξέωση, δηλαδή την πτώση του pH του αίματος, ενώ αν υπερβούν κάποιο όριο αρχίζουν να αποβάλλονται σωμάτια κετόνης ακόμα και στα ούρα. Η παρατηρούμενη κετοναιμία και οξέωση φέρνουν ναυτία και τάση για εμέτους στον ασθενή.

Ο συνδυασμός της υπεργλυκαιμίας, της οξέωσης, της κετοναιμίας και της κετονουρίας διαταράσσει σημαντικά την ομοιοστασία του οργανισμού.

Σε ποιους εμφανίζεται;

• Σε παιδιά στα οποία δεν έχει γίνει ακόμα η διάγνωση του διαβήτη τύπου 1: Περίπου στο 35% των παιδιών η διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 1 πραγματοποιείται εξαιτίας των επεισοδίων διαβητικής κετοξέωσης. Παράγοντες κινδύνου για αυτήν την έκβαση αποτελούν η μικρή ηλικία (κάτω των 5 ετών και κυρίως κάτω των 2), το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο και η μειωμένη πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας. Καταστάσεις στις οποίες ξέφυγαν τα αρχικά συμπτώματα του διαβήτη ή ήταν δύσκολο να διακριθούν, λόγω της μικρής ηλικίας του ασθενούς.
• Σε άτομα που γνωρίζουν πως φέρουν τη νόσο, όμως εμφανίζουν ανεπαρκή πρόσληψη ινσουλίνης από τη θεραπεία τους: Οι ασθενείς μπορεί να ξεχάσουν να πάρουν ινσουλίνη μετά τη θεραπεία τους ή να μην έχουν υπολογίσει σωστά τη δόση έγχυσης της. Επίσης, μπορεί να υπάρξουν τεχνικά προβλήματα στην αντλία έγχυσης ινσουλίνης ή στη συντήρησή της. Τέλος, συχνά κατά την εφηβεία οι νεαροί ασθενείς εξουθενώνονται ψυχολογικά και παραμελούν τη θεραπεία τους.
• Άτομα με διαβήτη που τηρούν τη θεραπεία τους μπορούν να εμφανίσουν διαβητική κετοξέωση αν υποβληθούν σε συνθήκες έντονου στρες: Στρεσογόνες καταστάσεις, όπως οι λοιμώξεις (ιδιαίτερα του αναπνευστικού και του ουροποιογεννητικού), το τραύμα, το χειρουργείο, η καρδιακή ανακοπή, το εγκεφαλικό, η εγκυμοσύνη και το ψυχολογικό στρες, εκκρίνουν κορτιζόλη και κατεχολαμίνες που επιτείνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη.
• Σπάνια σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, κυρίως σε όσους λαμβάνουν θεραπεία με αναστολείς SGLT

Ποια είναι τα σημεία και συμπτώματα;

Η κλινική εικόνα της διαβητικής κετοξέωσης ποικίλει ανάλογα με τη βαρύτητα του επεισοδίου. Η διαβητική κετοξέωση συνιστά μια οξεία κατάσταση, επομένως τα συμπτώματα έχουν αιφνίδια έναρξη και εξελίσσονται ραγδαία εντός ενός 24ώρου.

Στα αρχικά στάδια παρατηρούνται:

• Συχνοουρία και πολυουρία.
• Πολυφαγία και πολυδιψία.
• Σημεία αφυδάτωσης, όπως ξηροστομία και πονοκέφαλος.
• Αυξημένα επίπεδα γλυκόζης (πάνω από 250mg/dl) κατά τη μέτρηση στο σπίτι.
• Παρουσία κετονών στο στικ ούρων κατά τη μέτρηση στο σπίτι.
• Μυικοί πόνοι και θόλωση της όρασης.
• Ναυτία και έμετοι.
• Αίσθημα έντονης κούρασης και αδυναμίας.

Κατά την επιδείνωση της κατάστασης εμφανίζονται:

• Κοιλιακό άλγος.
• Γρήγορες και βαθιές αναπνοές , οι οποίες αφήνουν μία απόπνοια σάπιου μήλου που οφείλεται στην παρουσία της πτητικής ακετόνης στον εκπνεόμενο αέρα.
• Μειωμένη εγρήγορση.
• Αίσθημα αποπροσανατολισμού ή σύγχυσης.
• Απώλεια επιπέδου συνείδησης.

Σε περίπτωση που εμφανιστούν αυτά τα έντονα συμπτώματα είναι κρίσιμη η παροχή ιατρικής φροντίδας στα επείγοντα του νοσοκομείου. Εκεί, η διάγνωση της επιπλοκής αυτής θα τεθεί με βάση συγκεκριμένα κριτήρια. Συγκεκριμένα, πρέπει να συνυπάρχουν όλα τα παρακάτω:

• Υπεργλυκαιμία: με γλυκόζη αίματος >200 mg/dL.
• Μεταβολική οξέωση: με φλεβικό pH<7.30 ή διττανθρακικά< 18 mg/dL.
• Κετοναιμία: β-υδροξυβουτυρικού οξέος (ΒΗΟΒ) στο αίμα ≥3mmol/L ή κετονουρία: κετόνες στα ούρα ≥2+.

Ποιοι είναι οι θεραπευτικοί στόχοι;

Βασικούς θεραπευτικούς στόχους συνιστούν οι εξής πέντε:

1. Αποκατάσταση των απωλειών σε υγρά.
2. Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας και της οξέωσης.
3. Αντιμετώπιση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών.
4. Ανεύρεση και διόρθωση του εκλυτικού παράγοντα που οδήγησε στη διαβητική κετοξέωση, όπως μια λοίμωξη.
5. Επιτήρηση τυχόν επιπλοκών, όπως η ανεπαρκής ενυδάτωση, η υπογλυκαιμία, η υποκαλιαιμία και η εγκεφαλική βλάβη.

Ποιες είναι οι επιπλοκές της διαβητικής κετοξέωσης;

Ασθενείς που αναζητούν έγκαιρα ιατρική φροντίδα και στους οποίους παρέχεται η σωστή θεραπεία εμφανίζουν συνήθως εξαιρετική πρόγνωση, ειδικά οι νεότεροι ασθενείς με απουσία συνοδού λοίμωξης. Η χειρότερη πρόγνωση συνήθως παρατηρείται σε ηλικιωμένους ασθενείς με σοβαρούς εκλυτικούς παράγοντες της διαβητικής κετοξέωσης, όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου, η πνευμονία και η σηψαιμία, ειδικά όταν αυτοί αντιμετωπίζονται εκτός μονάδας εντατικής θεραπείας. Όσον αφορά  στους νεότερους ασθενείς, η κυριότερη επιπλοκή και αιτία θανάτου είναι η εγκεφαλική βλάβη, λόγω εγκεφαλικού οιδήματος. Εγκεφαλικό οίδημα εμφανίζεται κυρίως σε παιδιά μικρότερης ηλικίας (κάτω των 5), με πρωτοδιαγνωσμένο διαβήτη (καθυστέρηση στη διάγνωση), μεγαλύτερη διάρκεια και ένταση συμπτωμάτων. Στα παιδιά αυτά, η διαβητική κετοξέωση μπορεί να οδηγήσει σε ανησυχία, απώλεια συνείδησης έως κώμα και θάνατο.

Πώς μπορώ να προφυλαχθώ αν έχω διαβήτη τύπου 1;

Καθοριστικής σημασίας για την πρόληψη της διαβητικής κετοξέωσης είναι η σωστή ενημέρωση του ασθενούς και του περιβάλλοντος του από τον θεράποντα ιατρό. Πρώτα απ’ όλα, πολύ σημαντική είναι η εκπαίδευση του ασθενούς ή των γονέων του, σε περίπτωση που είναι μικρό παιδί, σχετικά με το σωστό τρόπο χορήγησης της ινσουλίνης, τον σωστό υπολογισμό των υδατανθράκων του γεύματος και της δόσης, αλλά και τις σωστές πρακτικές αποθήκευσης της ινσουλίνης ώστε να μην αλλοιώνεται. Επίσης, η συνέπεια στην τήρηση του θεραπευτικού πλάνου και ο συχνός έλεγχος των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα, ειδικά πριν και μετά από κάθε γεύμα, αλλά και πριν τον ύπνο είναι καθοριστικής σημασίας στην πρόληψη επιπλοκών του διαβήτη, όπως η κετοξέωση.

Απαραίτητη είναι η εκπαίδευση στην αναγνώριση των πρώιμων συμπτωμάτων της διαβητικής κετοξέωσης με τη συνύπαρξη ενός πλάνου πορείας σε περίπτωση ασθένειας. Τα άτομα με διαβήτη κινδυνεύουν από διαταραχές του γλυκαιμικού προφίλ σε περίπτωση ασθένειας και ψυχικού στρες, για αυτό τον λόγο είναι πολύ σημαντικό να κατανοούν τυχόν αλλαγές στο σώμα τους, όπως πολυφαγία, πολυδιψία, πολυουρία, αδυναμία, αίσθημα ναυτίας και τάση προς έμετο, ενδεικτικές των πρώιμων συμπτωμάτων της διαβητικής κετοξέωσης. Η ύπαρξη ενός πλάνου πορείας βοηθά στην πρώιμη παρέμβαση ακόμα και στο σπίτι εάν τα συμπτώματα είναι ήπια, αλλά και την έγκαιρη παροχή ιατρικής φροντίδας στο νοσοκομείο επι επιδείνωσης τους.

Κλείνοντας, η διαβητική κετοξέωση είναι πράγματι μία από τις πιο τρομακτικές επιπλοκές του σακχαρώδους διαβήτη. Υποτροπές μιας νόσου μπορούν να συμβούν σε όλους, ειδικά σε χρόνιες ασθένειες που απαιτούν υπομονή και επιμονή στη διαχείρισή τους, όπως είναι ο διαβήτης. Για αυτόν τον λόγο, είναι πολύ σημαντική η έγκαιρη αναγνώριση των αρχικών συμπτωμάτων της διαβητικής κετοξέωσης και η ομαλή επικοινωνία με τον θεράποντα ιατρό για τη διαμόρφωση ενός σχεδίου δράσης σε περίπτωση ασθένειας. Η διαβητική κετοξέωση συνιστά μια επείγουσα κατάσταση που δεν πρέπει να αγνοείται.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ

• Diabetes related ketoacidosis, Cleveland Clinic, διαθέσιμο εδώ
• Diabetic ketoacidosis, MedScape, διαθέσιμο εδώ
•  Διαβητική κετοξέωση, MedNutrition, διαθέσιμο εδώ