Του Θεμιστοκλή Καγκέλη,
Ας φανταστούμε τη χειρουργική επέμβαση πριν την αναισθησία. Όποιος ασθενής ήταν άτυχος αρκετά ώστε να βρεθεί στο χειρουργικό κρεβάτι, περνούσε ένα πραγματικό μαρτύριο, αφού οι τρόποι για να αμβλύνει ο γιατρός τον πόνο ήταν πολύ περιορισμένοι. Η ιδέα της αναλγησίας ανάγεται για πρώτη φορά στην αρχαιότητα, με τους ανθρώπους να μασούν φύλλα κόκας ή να χρησιμοποιούν όπιο και μεγάλες ποσότητες αλκοόλ.
Σήμερα, ξέρουμε ότι αυτές οι μέθοδοι μάλλον περισσότερη ζημία επέφεραν στη διεξαγωγή της επέμβασης, αλλά παράλληλα δε μπορούμε να κατηγορήσουμε τους χειρουργούς της εποχής, καθώς ακολουθούσαν τις εμπειρικές πρακτικές των συναδέλφων τους και είχαν πολύ περιορισμένες γνώσεις χειρουργικής παθολογίας. Συνεπώς, το χειρουργείο από τα αρχαία χρόνια μέχρι τις ραγδαίες επιστημονικές εξελίξεις του 19ου αι. είχε να κάνει αποκλειστικά με την ταχύτητα, προς αποφυγή της ταλαιπωρίας του ασθενούς.
Η σύγχρονη αναισθησία απογειώθηκε το 1846, όταν ένας οδοντίατρος από τη Βοστώνη, ο William Morton, έκανε λόγο για τη χρήση του αιθέρα ως γενικό αναισθητικό κατά τη διάρκεια μιας χειρουργικής επέμβασης, γράφοντας ιστορία και σώζοντας τους πάντες από μαρτυρικές επεμβάσεις γεμάτες ουρλιαχτά. Περίπου την ίδια εποχή, το χλωροφόρμιο έγινε δημοφιλές, χάρη στη βασίλισσα Βικτώρια που το χρησιμοποιούσε κατά τη διάρκεια του τοκετού της το 1853. Με τα χρόνια, οι γιατροί βελτίωσαν αυτές τις μεθόδους, υποκαθιστώντας τα επικίνδυνα αναισθητικά, όπως εκρηκτικά αέρια, με ασφαλέστερες, πιο αποτελεσματικές επιλογές. Σήμερα, η αναισθησία είναι μια ολόκληρη επιστήμη από μόνη της, με διάφορους συνδυασμούς φαρμάκων εξατομικευμένων για κάθε ασθενή. Από το αέριο γέλιου μέχρι το high-tech monitoring, έχουμε προχωρήσει πράγματι πολύ.
Ας δούμε, λοιπόν, ποια φάρμακα χρησιμοποιεί ο αναισθησιολόγος για να μας «κοιμίσει». Ξεκινάμε λέγοντας ότι η γενική αναισθησία έχει τρεις σκοπούς: την αναλγησία (τόσο διεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά), τον ύπνο και τη μυοχάλαση. Για να τα επιτύχουμε αυτά χρησιμοποιούμε φάρμακα, τα αναισθητικά, που διακρίνονται σε εισπνεόμενα και ενδοφλέβια. Η αναισθητική ισχύς του κάθε φαρμάκου (το λεγόμενο MAC) είναι διαφορετική κι έχει να κάνει με τον μηχανισμό δράσης και τη χημική δομή του. Συνήθως, τα εισπνεόμενα έχουν ταχύτερη δράση από τα ενδοφλέβια, καθώς εισέρχονται άμεσα στην πνευμονική κυκλοφορία, κι από κει σε όλο το σώμα. Δρουν κατασταλτικά σε δομές του εγκεφάλου, όπως ο θάλαμος κι ο μεσεγκεφαλικός δικτυωτός σχηματισμός, με αποτέλεσμα την πρόκληση ύπνου και αμνησίας, αλλά η δράση τους περιλαμβάνει και οδούς του νωτιαίου μυελού με σκοπό την ελάττωση της εγρήγορσης και των αντανακλαστικών κινήσεων του ασθενή. Στο προσκήνιο, σήμερα, βρίσκονται οι ουσίες δεσφλουράνιο, το οποίο προσφέρει ταχεία ανάνηψη, αλλά ερεθίζει το αναπνευστικό και είναι πανάκριβο, και σεβοφλουράνιο, που είναι ιδιαίτερα δημοφιλές στην παιδιατρική λόγω της ευχάριστης οσμής του. Τέλος, στα εισπνεόμενα συγκαταλέγεται και το υποξείδιο του αζώτου, ή αλλιώς, αέριο γέλιου για την ιδιαίτερη επίδρασή του, το οποίο χρησιμοποιείται επικουρικά στην οδοντιατρική κυρίως για την αναλγητική του δράση σε πόνο ελαφράς ή μέτριας έντασης.
Προχωρώντας στα βασικότερα ενδοφλέβια αναισθητικά, η κατάσταση περιπλέκεται, καθώς έχουμε συχνότερα βραδύτερη εισαγωγή στην αναισθησία και πολλές υποκατηγορίες φαρμάκων με ξεχωριστή, φυσικά, δράση. Για παράδειγμα, τα βαρβιτουρικά ενδοφλέβια επιδρούν στους υποδοχείς GABA του κεντρικού νευρικού συστήματος, ενώ τα οπιοειδή στους υποδοχείς οπιοειδών μ, δ, κ. Εξαίρεση αποτελεί η κεταμίνη, ευρύτατα γνωστή λόγω της αναφοράς της σε γνωστές ποινικές υποθέσεις τα τελευταία χρόνια στην Ελλάδα, η οποία προσφέρει ένα μοναδικό είδος αναισθησίας, τη διαχωριστική αναισθησία, όπου ο ασθενής φαίνεται να είναι σε εγρήγορση, αλλά παράλληλα αδυνατεί να αντιδράσει, να μιλήσει, ή να αισθανθεί πόνο. Αυτό οφείλεται στην ανασταλτική δράση της επί των NMDA υποδοχέων των νευρώνων, γεγονός που την καθιστά ιδανική για αναλγησία σε σύντομες επεμβάσεις ασθενών με ανοχή στα οπιοειδή. Μιλώντας για οπιοειδή, αυτά χρησιμοποιούνται κυρίως ως αναλγητικά στη μετεγχειρητική περίοδο. Ενδεικτικά, αναφέρουμε τη Μορφίνη, το πρότυπο και μοναδικό φυσικό οπιοειδές που χρησιμοποιείται πλέον, την πεθιδίνη, ιδανική για τον τοκετό και, τέλος, τη φεντανύλη ως το πιο συχνό οπιοειδές σε γενική αναισθησία. Επειδή τα παραπάνω αποτελούν απρόβλεπτα φάρμακα, πρέπει να υπάρχουν δικλείδες ασφαλείας σε περίπτωση υπερδοσολογίας. Εδώ, έρχεται να βοηθήσει η ναλοξόνη, ένας «ανταγωνιστής» των οπιοειδών που μπλοκάρει τις θέσεις όπου δρουν.
Τέλος, αξίζει να πούμε ότι όλα τα φάρμακα που παρουσιάσαμε, οπιοειδή και μη, μπορεί να εμφανίσουν πληθώρα ανεπιθύμητων ενεργειών στο αναπνευστικό ή/και στο καρδιαγγειακό και ο αναισθησιολόγος πρέπει να είναι σε πλήρη ετοιμότητα να τις διαχειριστεί. Αν κάτι πάει λάθος, η ενημέρωση του γιατρού είναι ταχύτατη μιας και ο ασθενής βρίσκεται υπό καθεστώς ασταμάτητης παρακολούθησης των ζωτικών του λειτουργιών, όπως αναπνοή, καρδιακή παροχή, θερμοκρασία κ.α., μέσω ενός συστήματος από αισθητήρες, καθετήρες και οθόνες που όλα μαζί συνιστούν το περιεγχειρητικό monitoring. Ο ρόλος της αναισθησιολογίας παραμένει κυριολεκτικά ζωτικής σημασίας στο χειρουργικό περιβάλλον και πιστεύω ότι είναι θέμα χρόνου και επιμονής να συντεθούν καινούργια, φθηνότερα αναισθητικά που θα βελτιώνουν περαιτέρω την εμπειρία του ασθενή στο χειρουργικό κρεβάτι.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Αναισθησιολογία – Βασικές Αρχές, Εκδ. University Studio Press, Θεσσαλονίκη, 2023
- Goodman & Gilman’s – Η Φαρμακολογική Βάση της Θεραπευτικής, Εκδ. Broken Hill Publishers, Αθήνα, 2015
