Ενδοκρινικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα: Κοιτώντας πέρα από το προφανές

Της Ιωάννας Αναστασίου,

Ίσως το πιο ενδιαφέρον στοιχείο της πρώτης επαφής ενός γιατρού με πραγματικά περιστατικά ασθενών είναι η διαπίστωση ότι —αν και στην ιατρική σπάνια τα πράγματα είναι πιο περίπλοκα από όσο δείχνουν— οι πιθανότητες δεν είναι ποτέ μηδενικές. Κάθε περιστατικό είναι μοναδικό και ο γιατρός καλείται να λύσει έναν «γρίφο», χρησιμοποιώντας μεν απλή λογική σκέψη, έχοντας δε στο πίσω μέρος του μυαλού του τη μια αυτή σπάνια περίπτωση που δικαιολογεί τη μανία των πρώην καθηγητών του/της να διαλέγουν τα θέματα των εξετάσεων τους από τις υποσημειώσεις του συγγράμματος. Ένα από τα πιο τρανταχτά παραδείγματα της τάσης αυτής είναι τα ενδοκρινικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα. Ακολουθήστε με, λοιπόν, σε μια ενδελεχέστερη εξέταση της ιατρικής, σε μια «βουτιά» πέραν από το προφανές.

Όπως δηλώνει το όνομά τους, τα σύνδρομα αυτά είναι αποτέλεσμα της ικανότητας των νεοπλασματικών κυττάρων να προκαλούν ενδοκρινοπάθειες. Ιδού, όμως, το αξιοπερίεργο: τα καρκινώματα αυτά δεν είναι ενδοκρινικά! Πρόκειται για σπάνιο φαινόμενο κατά το οποίο ένας καρκίνος σε οποιοδήποτε στάδιο και σε όργανο άσχετο με τους ενδοκρινείς αδένες, ξεκινά να παράγει ορμόνες, μια ιδιότητα που φυσιολογικά διαθέτουν μόνο οι ενδοκρινείς αδένες. Μάλιστα, η έκτοπη αυτή παραγωγή ορμονών παρουσιάζει σημεία και συμπτώματα όμοια με αυτά που θα εμφανίζονταν αν το προϊόν εκκρινόταν από τον αναμενόμενο ιστό.

Παθοφυσιολογία

Δύο οι κύριες υποθέσεις γύρω από το πώς προκύπτει αυτό το φαινόμενο:

• Διαφοροποιημένοι μη ενδοκρινείς ιστοί παρουσιάζουν φυσιολογικά μικρή παραγωγή ορμονών που χρησιμοποιούνται μόνο για αυτοκρινή έλεγχο (δηλαδή για έλεγχο του ίδιου κυττάρου). Υπό αδιευκρίνιστες συνθήκες, η νεοπλασία προκαλεί εκτροπή αυτής της λειτουργίας και αύξηση έκκρισης προϊόντος.
• Όλα τα κύτταρα του σώματος φέρουν το ίδιο DNA, αλλά αυτό που ξεχωρίζει τους διάφορους ιστούς μεταξύ τους είναι ο συνδυασμός γονιδίων που εκφράζονται. Στην περίπτωση καρκίνου, ωστόσο, είναι πιθανό να συμβούν γενετικές και επιγενετικές αλλαγές που θα οδηγήσουν στην ενεργοποίηση γονιδίων ορμονών σε μη ενδοκρινή ιστό.

  

Συχνότερα Ενδοκρινικά Παρανεοπλασματικά Σύνδρομα

1. Υπερασβεστιαιμία της κακοήθειας

Χαρακτηρίζεται από αυξημένο ασβέστιο στο πλάσμα και αποτελεί το συχνότερο ενδοκρινικό παρανεοπλασματικό σύνδρομο όλων, καθώς εμφανίζεται στο 30% των ανθρώπων με κακοήθεια προχωρημένου σταδίου. Στο 80% των περιπτώσεων οφείλεται σε έκκριση του πεπτιδίου που σχετίζεται με την παραθορμόνη (PTHrP) από τους κακοήθεις όγκους (χυμική υπερασβεστιαιμία κακοήθειας). Το πεπτίδιο αυτό είναι δομικά παρόμοιο με την παραθορμόνη (PTH) που παράγεται φυσιολογικά από τους παραθυρεοειδείς αδένες, οπότε μπορεί να συνδεθεί στον υποδοχέα της PTH και να μιμηθεί τη δράση της, κάνοντας οστεόλυση και επαναρρόφηση ασβεστίου από τους νεφρούς.

2. Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH)

Είναι το δεύτερο συχνότερο σύνδρομο που σχετίζεται κυρίως με τον μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα. Χαρακτηρίζεται από υπέρμετρη παραγωγή αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH) από τα κύτταρα του όγκου, ορμόνη που φυσιολογικά παράγεται από τον υποθάλαμο και προκαλεί επαναρρόφηση νερού από τον νεφρό. Η υπερέκκρισή της προκαλεί μείωση της συγκέντρωσης νατρίου στο πλάσμα και, άρα, επιφέρει υποωσμωτική κατάσταση.

3. Παρανεοπλασματικό σύνδρομο Cushing

Το σύνδρομο Cushing οφείλεται σε υψηλά επίπεδα κορτιζόλης στο αίμα, μιας ορμόνης που παράγεται από τον φλοιό των επινεφριδίων και η έκκρισή της ελέγχεται από τη φλοιοεπινεφριδιοτρόπο ορμόνη (ACTH) και την εκλυτική ορμόνη της κορτικοτροπίνης (CRH). Tο παρανεοπλασματικό σύνδρομο Cushing προκαλείται κυρίως από έκτοπη έκκριση ACTH από τα κύτταρα του όγκου και είναι πιο συχνό στον μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα. Κατά κανόνα παρατηρείται αύξηση σωματικού βάρους, αλλά ένα 10% των ασθενών παρουσιάζει απώλεια κιλών.

Παρουσίαση Κλινικού Περιστατικού

Μιας και —όπως συχνά αναφέρεται στα αμφιθέατρα της ιατρικής σχολής— η γνώση αφομοιώνεται καλύτερα με την εμπειρία, ακολουθεί ανάλυση ανάλογου περιστατικού προς καλύτερη κατανόηση της εν λόγω παθολογίας. Γυναίκα 69 ετών και χρόνια καπνίστρια, προσήλθε κατόπιν ραντεβού στο νοσοκομείο λόγω αυξημένης κορτιζόλης που διαπιστώθηκε με εξετάσεις. Έξι χρόνια πριν είχε βρεθεί τυχαία ένα αδένωμα στο δεξί της επινεφρίδιο. Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) που πραγματοποιήθηκε εντός του νοσοκομείου έδειξε κάτι στον πνεύμονα και για αυτό η ασθενής θα υποβαλλόταν σε περαιτέρω εξετάσεις για διερεύνηση. Τέλος, η ασθενής ανέφερε απώλεια βάρους ίση με 13 κιλά σε διάστημα ενός έτους.

Για το αδένωμα δεν είχε πραγματοποιηθεί επινεφριδεκτομή, καθότι δεν ήταν κακοήθες, δεν είχε μεγάλο μέγεθος και δεν προκαλούσε υπερέκκριση και αυξημένη ενεργότητα ορμονών. Άραγε, μετά από 6 χρόνια το αδένωμα ξεκίνησε να παράγει ξαφνικά κορτιζόλη; Κι αν ναι, τι ήταν αυτό που το πυροδότησε;

Τα ερωτήματα αυτά εγείρονται με βάση την απλή λογική που τείνει να συσχετίσει –πολύ λογικά– την κορτιζόλη με το αδένωμα στο επινεφρίδιο, έναν ενδοκρινή αδένα που φυσιολογικά είναι ο μόνος που παράγει κορτιζόλη. Παρόλα αυτά, το γεγονός ότι η αύξηση της κορτιζόλης ακολούθησε πολλά χρόνια μετά τη διάγνωση του αδενώματος, σε συνδυασμό με την εικόνα της PET, γέννησε μια νέα υποψία.

Τελικά, επρόκειτο πιθανώς για παρανεοπλασματικό σύνδρομο Cushing και η κορτιζόλη ήταν προϊόν μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα. Αν η υπόθεση αυτή επιβεβαιωθεί με τις επόμενες εξετάσεις, η ασθενής αποτελεί ένα πολύ ενδιαφέρον περιστατικό, όχι μόνο λόγω της σπανιότητας του νεοπλασματικού συνδρόμου αυτού καθαυτού, αλλά και γιατί η κλινική της εικόνας με τη σημαντική απώλεια βάρους δεν ήταν, βάσει πιθανοτήτων, η αναμενόμενη. Είδατε, εν τέλει, που τα φαινόμενα απατούν;

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ 

• Endocrine abnormality in paraneoplastic syndrome, National Library of Medicine, διαθέσιμο εδώ
• Paraneoplastic syndromes in small cell lung cancer, Journal of Thoracic Disease, διαθέσιμο εδώ