Του Κωνσταντίνου Μεσσαριτάκη,
Θυροειδεκτομή ονομάζεται η χειρουργική αφαίρεση του θυροειδή αδένα. Διακρίνονται σε δύο τύπους: την ολική θυρεοειδεκτομή και την ημιθυρεοειδεκτομή. Η ολική θυρεοειδεκτομή αφορά στην αφαίρεση του συνόλου του θυρεοειδούς αδένα και αποτελεί τη συχνότερα πραγματοποιούμενη επέμβαση. Αντιθέτως, η ημιθυρεοειδεκτομή αποτελεί μία σχετικά σπάνια επέμβαση και αφορά στην αφαίρεση του ενός από τους δύο λοβούς που συναποτελούν τον αδένα μαζί με τον ισθμό, το λεπτό τμήμα που τους ενώνει. Η θυροειδεκτομή είναι μια κοινή διαδικασία στη σύγχρονη ιατρική και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία κακοήθειας, καλοήθειας ή ακόμη και ορμονικής νόσου που δεν ανταποκρίνεται στην ιατρική αντιμετώπιση.
Ανατομία και φυσιολογία του θυρεοειδή αδένα
Ο θυρεοειδής αδένας είναι ο μεγαλύτερος ενδοκρινής αδένας του ανθρώπινου σώματος. Έχει μάζα περίπου 20 γραμμάρια και αποτελείται από 2 λοβούς (δεξιό και αριστερό), οι οποίοι συνδέονται μεταξύ τους με τον ισθμό, όπως αναφέρθηκε παραπάνω. Ενίοτε υπάρχει και ένας ακόμα λοβός που ξεκινάει από τον ισθμό προς τα άνω και λέγεται πυραμοειδής. Ο θυρεοειδής βρίσκεται στην πρόσθια περιοχή του τραχήλου, κάτω από τον λάρυγγα, μπροστά και εκατέρωθεν του αναπνευστικού σωλήνα. Στην οπίσθια επιφάνεια του θυρεοειδή αδένα εντοπίζονται οι τέσσερις παραθυροειδείς αδένες. Έχουν μέγεθος φακής, κατανέμονται δύο στον δεξιό και δύο στον αριστερό λοβό του θυρεοειδούς αδένα. Κατά τη θυροειδεκτομή, οι παραθυροειδείς αδένες διαχωρίζονται από τον θυρεοειδή αδένα και παραμένουν μέσα στον οργανισμό.
Ως ενδοκρινές όργανο, ο θυροειδής αδένας έχει πολύ καλή αιμάτωση. Αιματώνεται από την άνω θυρεοειδική αρτηρία και φλέβα, τη μέση θυρεοειδική φλέβα, το μονοφυές θυρεοειδικό πλέγμα καθώς και από την κάτω θυρεοειδική αρτηρία και φλέβα. Οι παραθυρεοειδείς αδένες αρδεύονται από κλάδους της κάτω θυρεοειδούς αρτηρίας και φλέβας. Περίπου στο 10% του πληθυσμού συναντούμε και την κατώτατη θυρεοειδή αρτηρία, η οποία μπορεί να έχει ποικίλα μεγέθη και ευθύνεται για επιπλοκές στο πλαίσιο θυρεοειδεκτομής.
Ο θυρεοειδής αδένας έχει στενή τοπογραφική σχέση με τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα και τα άνω λαρυγγικά νεύρα. Τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα πορεύονται από κάτω προς τα πάνω (κρανιακώς) στην αύλακα μεταξύ τραχείας και οισοφάγου, ακριβώς πίσω από τους λοβούς του θυρεοειδή αδένα, μέχρι τον λάρυγγα για να νευρώσουν τους μύες του λάρυγγα, που εμπλέκονται στη φώνηση. Το άνω λαρυγγικό νεύρο πορεύεται από πάνω προς τα κάτω (ουριαίως) στην περιοχή του θυρεοειδή και νευρώνει αισθητικά τον οισοφάγο, καθώς και μύες που εμπλέκονται στην κατάποση και τη φώνηση.
Ο θυροειδής αδένας και οι παραθυροειδείς αδένες, όπως προείπαμε, υπάγονται στα ενδοκρινή όργανα. Βασική τους λειτουργία, επομένως, είναι η παραγωγή ορμονών που επενεργούν στο σύνολο του μεταβολισμού και ρυθμίζουν το ισοζύγιο του ιωδίου και του ασβεστίου στο σώμα. Ο θυροειδής παράγει:
- Τριιωδοθυροξίνη Τ3
- Τετραιιωδοθυροξίνη Τ4
- Καλσιτονίνη
Οι θυροειδικές ορμόνες Τ3 και Τ4 αυξάνουν τον βασικό μεταβολισμό, διεγείρουν την ανταλλαγή ενέργειας και ενεργοποιούν την αύξηση και τη διαφοροποίηση των ιστών για την σωματική ανάπτυξη σε παιδιά, καθώς και την αντικατάσταση γηρασμένων κυττάρων ή την επούλωση τραυμάτων σε ενήλικες. Η καλσιτονίνη είναι ορμόνη που ελέγχει το επίπεδο ασβεστίου στο αίμα και το μειώνει όταν είναι απαραίτητο.
Οι παραθυροειδείς αδένες, που δεν αφαιρούνται κατά τη θυροειδεκτομή, παράγουν την παραθορμόνη. Η παραθορμόνη από κοινού με την καλσιτονίνη του θυροειδούς ελέγχει το επίπεδο του ασβεστίου στο αίμα. Η δράση της παραθορμόνη αυξάνει τα επίπεδα του ασβεστίου και του φωσφόρου στο αίμα.
Ενδείξεις για θυροειδεκτομή
Η θυρεοειδεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί για μια σειρά καταστάσεων:
- όζοι του θυρεοειδούς
- Υπερθυροειδισμός, που δεν αποκρίνεται σε θεραπεία
- Αποφρακτική ή υποστερνική βρογχοκήλη
- Καρκίνος του θυροειδούς
Οι όζοι του θυρεοειδούς αποτελούν μία διόγκωση (μάζα) του θυρεοειδούς αδένα. Οι περισσότεροι όζοι του θυρεοειδούς δεν χρειάζονται εκτομή. Τα οζίδια που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο κακοήθειας θα απαιτούν συχνά αναρρόφηση με λεπτή βελόνα (FNA) για να βοηθήσει στη διαφοροποίηση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων όζων. Όσοι όζοι έχουν μέγεθος μεγαλύτερο από 1 cm και εμφανίζονται με τη διαδικασία του υπερήχου πληρούν, γενικά, τα κριτήρια για βιοψία. Η διάγνωση κακοηθούς όζου μέσω της βιοψίας θεραπεύεται με θυροειδεκτομή.
Υπερθυρεοειδισμός ονομάζεται η υπερβολική από τον θυροειδή παραγωγή ορμόνης (θυροξίνη) από όσο χρειάζεται ο οργανισμός. Ο υπερθυρεοειδισμός μπορεί να οφείλεται σε φλεγμονή (θυρεοειδίτιδα), τοξική πολυοζώδη βρογχοκήλη, τοξικά αδενώματα, βρογχοκήλη με συμπιεστικά συμπτώματα ή νόσο Graves, μια αυτοάνοση ασθένεια στην οποία αντισώματα επιτίθενται στον θυρεοειδή οδηγώντας τον σε υπερδιέγερση. Σε περίπτωση που κάποια από τις παραπάνω ασθένειες προκαλεί υπερθυροειδισμό που δεν αποκρίνεται σε φαρμακευτικές θεραπείες, συνίσταται θυροειδεκτομή.
Τέσσερις είναι οι βασικές μορφές καρκίνου του θυρεοειδούς:
- Θηλώδες καρκίνωμα: Η πιο συχνή μορφή. Προσβάλλει τα θυλακιώδη κύτταρα που παράγουν τη θυροξίνη (Τ3 και Τ4). Το ποσοστό ίασης είναι πολύ υψηλό.
- Θυλακιώδες καρκίνωμα: Προέρχεται από τα ίδια κύτταρα που αναπτύσσεται και το θηλώδες καρκίνωμα και έχει επίσης ψηλό ποσοστό ίασης.
- Μυελώδες καρκίνωμα: Αποτελεί μικρό ποσοστό των περιπτώσεων καρκίνων το θυρεοειδούς. Προσβάλλει τα παραθυλακιώδη κύτταρα C που παράγουν την καλσιτονίνη. Το μυελώδες καρκίνωμα είναι μεταστατικό.
- Αναπλαστικό καρκίνωμα: Είναι σπάνια μορφή. Προσβάλλει τα θυλακιώδη κύτταρα. Εκδηλώνεται κυρίως σε ηλικιωμένα άτομα. Είναι η πιο επιθετική μορφή καρκίνου θυρεοειδούς.
Η βρογχοκήλη περιγράφεται ως ανώμαλη ανάπτυξη του θυρεοειδούς αδένα και μπορεί να είναι διάχυτη ή οζώδης. Η παρουσία βρογχοκήλης μπορεί να συνδεθεί με ανεπάρκεια ιωδίου. Η βρογχοκήλη μπορεί όμως να είναι δευτερογενής σε αυτοάνοσες διαταραχές του θυρεοειδούς, όπως η θυρεοειδίτιδα Hashimoto ή η νόσος του Graves. Όταν η βρογχοκήλη προκαλεί συμπιεστικά συμπτώματα στον ασθενή, συνίσταται θυροειδεκτομή.
Αντεδείξεις και επιπλοκές
Παράγοντες που θεωρούνται αντεδείξεις για τη διενέργεια θυροειδεκτομής είναι:
- μαζική βρογχοκήλη
- εκτεταμένη υποστερνική βρογχοκήλη
- τοπικά προχωρημένο καρκίνωμα
- διαταραχές στην αιμόσταση
- μια δύσκολη θυρεοειδεκτομή στο πλαίσιο της νόσου του Hashimoto ή του Graves
Επιπλοκές της θυροειδεκτομής περιλαμβάνουν:
- Αιμορραγία
- Υποπαραθυρεοειδισμός
- Πάρεση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου
- Πάρεση του άνω λαρυγγικού νεύρου
- Μετεγχειρητική λοίμωξη
- Τραυματισμός οισοφάγου
- Τραχεία τραυματισμό
- σύνδρομο Horner
- Δυσφαγία
- Διαρροή Chyle
Θα μιλήσουμε πιο αναλυτικά για τις πρώτες τέσσερις επιπλοκές της θυροειδεκτομής, που είναι και οι πιο συχνές. Αρχίζοντας με την αιμορραγία, αξίζει να σημειωθεί ότι η θέση του θυρεοειδούς αδένας και των αρτηριών του μπροστά στην αεροφόρα οδό του σώματος καθιστά μια σοβαρή αιμορραγία απειλητική για τη ζωή, λόγω συμπίεσης της αεροφόρου οδού. Η μετεγχειρητική αιμορραγία αποτρέπεται με ενδελεχή εκτίμηση της ικανότητας αιμόστασης της εγχειρισμένης περιοχής από τον χειρουργό κατά το τέλος της επέμβασης.
Μια εκτομή παραθυρεοειδών αδένων στο πλαίσιο του χειρουργείου συνιστά εγχειρητικό λάθος και προκαλεί υπασβεστιαιμία. Η υπασβεσταιμία είναι μια σοβαρή κλινική κατάσταση, απειλητική για τη ζωή εάν δεν αναγνωριστεί/αντιμετωπιστεί. Έως και το 1/3 των ασθενών που υποβάλλονται σε ολική θυρεοειδεκτομή έχουν μια τουλάχιστον παροδική υπασβεστιαιμία μετεγχειρητικά. Είναι σημαντικό να διατηρηθεί ένα σταθερό πρωτόκολλο για τη διαχείριση του ασβεστίου μετά από την ολοκλήρωσης της θυρεοειδεκτομής για να ελαχιστοποιηθούν οι σχετικές επιπλοκές.
Με τον όρο πάρεση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου εννοούμε τη προσωρινή βλάβη του αντίστοιχου νεύρου. Λόγω της παράλυσης των εσωτερικών λαρυγγικών μυών, η φωνητική χορδή της πάσχουσας πλευράς παραμένει σε παράμεση θέση με συνέπεια τη βραχνάδα της φωνής μετεγχειρητικώς ή αλλοίωση της φώνησης και της ομιλίας. Αυτό είναι συνήθως προσωρινό, αλλά μπορεί να είναι μόνιμο σε <1% των περιπτώσεων. Αξίζει να σημειωθεί ότι η αμφίπλευρη πάρεση προκαλεί έντονη δύσπνοια και μπορεί να οδηγήσει σε ασφυξία απειλητική για τη ζωή.
Πάρεση του άνω λαρυγγικού νεύρου οδηγεί σε παράλυση του κρικοθυρεοειδούς μυός. Η αδρή τάση της φωνητικής χορδής είναι τότε ανεπαρκής. Η ατελής σύγκλιση του ανοίγματος ανάμεσα στις φωνητικές χορδές εκδηλώνετα με βραχνάδα και αλλοίωση της φωνής. Επιπλέον, εμφανίζονται διαταραχές αισθητικότητας στην είσοδο του λάρυγγα και στον υπεργλωττιδικό χώρο, που οδηγούν σε συχνές ανωμαλίες κατά την κατάποση. Η πάρεση του άνω λαρυγγικού νεύρου σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις είναι προσωρινή.
Ανακεφαλαίωση
Η θυροειδεκτομή είναι μια χειρουργική επέμβαση που αντιμετωπίζει αποτελεσματικά τον καρκίνο του θυροειδούς και ορμονικές διαταραχές που ανθίστανται στην επίδραση των φαρμακευτικών θεραπειών. Η πρόοδος της ιατρικής έχει καταστήσει την θυρεοειδεκτομή μια ακίνδυνη για τη ζωή επέμβαση. Ωστόσο, παραμένει απαιτητική για τον χειρουργό λόγω της εγγύτητας πολλών κρίσιμων ανατομικών δομών. Συνεπώς, η ασφαλής θυρεοειδεκτομή απαιτεί λεπτομερείς ανατομικές γνώσεις και είναι καλό να διενεργείται από ειδικά εκπαιδευμένους χειρουργούς.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Thyroidectomy | National Library of Medicine, ncbi.nlm.nih.gov, διαθέσιμο εδώ
- Θυρεοειδεκτομή, gpanousis.gr, διαθέσιμο εδώ
- The Parathyroid glands, hopkinsmedicine.org, διαθέσιμο εδώ
