Της Ανθής Μαρουλάκη,
Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια (ΗΕ) αναφέρεται σε ένα φάσμα νευροψυχιατρικών σημείων και συμπτωμάτων, ως συνέπεια ηπατικής δυσλειτουργίας. Πρόκειται για ένα κλινικό σύνδρομο με πολυπαραγοντική αιτιολογία, με κυριότερη την κίρρωση του ήπατος.
Σύμφωνα με το Παγκόσμιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας του 1998 στη Βιέννη, η ηπατική εγκεφαλοπάθεια διακρίνεται σε 3 τύπους ανάλογα με την υποκείμενη ηπατική βλάβη:
Τύπος Α (Acute): λόγω οξείας ηπατικής βλάβης,
Τύπος Β (Bypass): λόγω πυλαιοσυστηματικής επικοινωνίας (shunt), χωρίς απαραίτητα ηπατική παθολογία,
Τύπος C (Cirrhosis): λόγω κίρρωσης του ήπατος. Αυτή διακρίνεται περεταίρω σε υποτροπιάζουσα, επίμονη και ελάχιστη.
Σύμφωνα με τους Tapper κλπ (2018) το 40% των ασθενών με κίρρωση εμφανίζουν ΗΕ. Η ακριβής παθοφυσιολογία της νόσου δεν είναι γνωστή, ωστόσο φαίνεται ότι σημαντική είναι η συσσώρευση αμμωνίας στο αίμα. Φυσιολογικά, η αμμωνία παράγεται από την απαμίνωση των αμινοξέων και από το μεταβολισμό του εντερικού μικροβιώματος. Στην συνέχεια, περνά μέσω της πυλαίας κυκλοφορίας στο ήπαρ, όπου μεταβολίζεται σε ουρία και, τελικά, αποβάλλεται από τους νεφρούς. Ωστόσο, η ύπαρξη ηπατικής παθολογίας διαταράσσει αυτή την διαδικασία οδηγώντας σε συσσώρευση της αμμωνίας στη συστηματική κυκλοφορία, δηλαδή υπεραμμωνιαιμία. Στην κίρρωση του ήπατος η αμμωνία δεν μεταβολίζεται επαρκώς, ενώ στο shunt περνά απευθείας στην συστηματική κυκλοφορία. Σε κάθε περίπτωση η αμμωνία διαπερνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και εισέρχεται στον εγκέφαλο, όπου η αστροκυτταρική συνθετάση της γλουταμίνης μετατρέπει αυτήν και το γλουταμικό οξύ σε γλουταμίνη. Έπειτα, η γλουταμίνη, δρώντας ως οσμολύτης, δηλαδή ουσία χαμηλού μοριακού βάρους που επηρεάζει τις ιδιότητες των βιολογικών υγρών, προκαλεί αύξηση του εγκεφαλικού όγκου. Επιπλοκές αυτού είναι το εγκεφαλικό οίδημα, η ενδοκράνια υπέρταση και ο εγκολεασμός.
Άλλοι παράγοντες που συμμετέχουν στην εκδήλωση της HE είναι η ανεπαρκής κάθαρση άλλων ενδογενών τοξινών, η διαταραχή του αιματοεγκεφαλικού φραγμού και της νευροδιαβίβασης, καθώς και η αυξημένη παραγωγή ή ενεργοποίηση άλλων πρωτεϊνών, όπως οι ανασταλτικοί υποδοχείς GABA, η μεταθετική πρωτεινη 18 kDa των αστροκυττάρων, η σεροτονίνη, οι Η1 υποδοχέων ισταμίνης και πολλών άλλων και η μείωση των επιπέδων ψευδαργύρου.
Στους ασθενείς με χρόνια ηπατική νόσο ένας παράγοντας απορρυθμίζει την ηπατική λειτουργία οδηγώντας οξέος σε ΗΕ. Αυτή εκδηλώνεται με αλλαγή στο επίπεδο συνείδησης, όπως αυτό εκτιμάται ταχέως με την κλίμακα Γλασκόβης. Κυριότερος παράγοντας απορρύθμισης είναι η αιμορραγία από τον γαστρεντερικό σωλήνα. Άλλοι παράγοντες είναι συστηματικές λοιμώξεις ή συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση, νεφρική ανεπάρκεια, φάρμακα κατασταλτικά του κεντρικού νευρικού συστήματος, αυξημένη πρόσληψη πρωτεϊνών, δυσκοιλιότητα και η χρήση διουρητικών (υποκαλιαιμία, αζωθαιμία, υποογκαιμία, αλκάλωση), ενώ στο 25% των περιπτώσεων η αιτιολογία είναι άγνωστη.
Όπως αναφέρθηκε η ΗΕ παρατηρείται συνήθως σε έδαφος κιρρωτικού ήπατος. Για τον λόγο αυτό παρατηρούνται σημεία και συμπτώματα αυτής. Αυτά είναι: μυϊκή αδυναμία, ίκτερος, ασκίτης, παλαμιαίο ερήθυμα, οιδήματα, αραχνοειδείς τελαγγειεκτασίες και ηπατική αναπνοή (fetor hepaticus).
Τα συμπτώματα της εγκεφαλοπάθειας καθαυτής διακρίνονται σε νευροψυχιατρικές και νευρομυϊκές διαταραχές. Στα πρώτα ανήκουν: η διαταραχή ανώτερων νευρολογικών λειτουργιών, με πρώιμο σύμπτωμα την μεταβολή του κύκλου εγρήγορσης-ύπνου (μείωση της εγρήγορσης και είτε αυπνίες είτε αυξημένες ώρες ύπνου), η μείωση της αντίληψης του περιβάλλοντος, η κατασκευαστική απραξία (αδυναμία αντιγραφής απλών σχημάτων), οι διαταραχές νόησης και προσωπικότητας και συμπεριφορές, όπως συχνά χασμουρητά και υπνηλία, σύγχυση και ευερεθιστότητα. Οι νευρομυϊκές διαταραχές εκδηλώνονται στα ενδιάμεσα στάδια της νόσου και περιλαμβάνουν: βραδυκινησία, αστηριξία (“liver flap”), ασυνάρτητο λόγο, αταξία, επίταση των αντανακλαστικών και νυσταγμό. Κατά την πρόοδο της νόσου εμφανίζονται ληθαργικότητα, πολυεστιακός μυόκλονος και σημείο Babinski, ενώ σπάνια μπορεί να παρατηρθεί παρκισσονισμός (ακαμψία και τρόμος) ή προϊούσα παραπληγία. Τελικά, ο ασθενής καταλήγει σε κώμα.
Όλα τα παραπάνω συμπτώματα συνοψίζονται στα κριτήρια West Haven για την «σταδιοποίηση» της ΗΕ με βάση την νοητική λειτουργία:
Βαθμός 0: Υποκλινική ΗΕ με φυσιολογική ή ήπια μειωμένη νοητική λειτουργία, κυρίως διαταραχές στην οδήγηση και την εργασία, ήπιες διαταραχές όρασης και μειωμένη επίδοση σε ψυχομετρική ανάλυση,
Βαθμός 1: Διαταραχή κύκλου ύπνου- εγρήγορσης με μικρή μείωση εγρήγορσης, μείωση εύρους προσοχής, ευερεθιστότητα, κατάθλιψη ή ευφορία. Τρόμος, έλλειψη συντονισμού κινήσεων και απραξία,
Βαθμός 2: Διαταραχή κύκλου ύπνου- εγρήγορσης με υπνηλία, ήπιος αποπροσανατολισμός σε χώρο και χρόνο, αλλαγές στη συμπεριφορά και ακατάλληλη συμπεριφορά. Αστηριξία, αταξικό βάδισμα, κολλώδης ομιλία και επίταση των αντανακλαστικών,
Βαθμός 3: Μειωμένο επίπεδο συνείδησης, σύγχυση, αποπροσανατολισμός και αμνησία. Νυσταγμός, αστηριξία, μυϊκή δυσκαμψία, μυόκλονος, σημείο Babinski και ελαττωμένα αντανακλαστικά.
Βαθμός 4: Κώμα
Οι ασθενείς με ΗΕ τύπου Β (Bypass) εκτιμώνται με βάση το σκορ πυλαιο-συστηματικής εγκεφαλοπάθειας (portal-systemic encephalopathy – PSE score and index). Αυτό βασίζεται σε 5 στοιχεία: το επίπεδο νοητικής λειτουργίας κατά West Haven, την παρουσία και τον βαθμό αστηριξίας, το χρόνο ολοκλήρωσης ψυχομετρικών τεστ, την ενδοφλέβια συγκέντρωση αμμωνίας και ευρήματα στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, καταλήγοντας σε ένα σκορ με μέγιστο το 28.
Δεν υπάρχει ειδική εξέταση για την διάγνωση ΗΕ, αφού πρόκειται περισσότερο για κλινικό σύνδρομο. Τα αυξημένα επίπεδα αμμωνίας δεν είναι ούτε ευαίσθητο ούτε ειδικό διαγνωστικό εργαλείο. Αυτό, γιατί αφενός η αύξηση των επιπέδων αμμωνίας δεν οδηγεί πάντα σε ΗΕ, ενώ αύξηση ορισμένου βαθμού δεν συνοδεύεται από καθορισμένη κλινική εικόνα. Από την άλλη άλλες εξετάσεις ελέγχου της ηπατικής λειτουργίας είναι αναμενόμενο ότι θα είναι παθολογικές, εξαιτίας του υποκείμενου νοσήματος, όμως ωφελούν στην διάγνωση της οξείας ηπατικής βλάβης. Το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα ανιχνεύει μεταβολές στην ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου. Εντούτοις, οι μεταβολές αυτές δεν είναι ειδικές για την ΗΕ. Για τον λόγο αυτό έχει μεγαλύτερη χρησιμότητα κατά την αρχική διερεύνηση και των αποκλεισμό επιληψίας. Κατά παρόμοιο τρόπο, ο απεικονιστικός έλεγχος με CT και MRI έχουν κυριότερο ρόλο στον αποκλεισμό άλλων αιτιών εγκεφαλοπάθειας, παρά την διάγνωση της ίδιας της ΗΕ. Επίσης, η CT είναι σημαντική για την εντόπιση εγκεφαλικού οιδήματος, εφόσον αναπτυχθεί. Τέλος, η ικανότητα προσοχής και συγκέντρωσης ελέγχεται με νευροψυχομετρικές και νευρογνωσιακές δοκιμασίες. Αν και είναι πιο ευαίσθητες δοκιμασίες από το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα στην ανίχνευση ήπιων ελλειμάτων, δεν συμβαδίζουν με την κλινική καθημερινότητα, καθώς είναι χρονοβόρα και πολύπλοκα τεστ. Τελικά, το σημαντικότερο στοιχείο για την διάγνωση της ΗΕ είναι το ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό ηπατικού νοσήματος.
Η θεραπεία της ΗΕ είναι υποστηρικτική και βασίζεται σε τρεις άξονες: την αντιμετώπιση ή ρύθμιση του εκλυτικού παράγοντα, την ρύθμιση της ηπατικής λειτουργίας και την μείωση της αμμωνίας στο αίμα. Προφανώς, για το πρώτο και δεύτερο σκέλος η θεραπεία ανάλογα το αίτιο και τον τύπο της βλάβης. Για την ρύθμιση της νευροτοξίνης χορηγούνται από την μία ουσίες που απομακρύνουν την αμμωνία μέσω του πεπτικού και από την άλλη φάρμακα για μείωση της παραγωγής της. Η λακτουλόζη είναι ένας μη απορροφίσιμος δισακχαρίτης, ο οποίος ελαττώνει το pH των κοπράνων, δηλαδή τα κάνει πιο όξινα, με αποτέλεσμα να παγιδεύεται σε αυτά αμμωνία, η οποία είναι βάση. Αυτό, σε συνδυασμό με την καθαρτική της δράση, οδηγεί σε απομάκρυνση της αμμωνίας από τον οργανισμό. Τα φάρμακα που μειώνουν την παραγωγή της αμμωνίας είναι τα μη απορροφούμενα αντιβιωτικά, αφού περιορίζουν το μικροβίωμα του εντέρου. Συνήθως χρησιμοποιείται η ριφαξιμίνη ή η νεομυκίνη. Τέλος, η δίαιτα χαμηλή σε λεύκωμα, αν και συνιστώταν στο παρελθόν, νέα δεδομένα δείχνουν ότι δεν έχει σημαντικό όφελος στην θεραπεία και, μάλιστα, μπορεί να επιδεινώση την υποθρεψία του ασθενούς.
Συμπερασματικά, η ΗΕ είναι μια εκδήλωση της ηπατικής νόσου που πρέπει να αναγνωρίζεται και να αντιμετωπίζεται έγκαιρα, καθώς έχει σοβαρές επιπτώσεις στον οργανισμό και μπορεί να οδηγήσει μέχρι και σε θάνατο.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Hepatic Encephalopathy, διαθέσιμο εδώ
- Hepatic encephalopathy–definition, nomenclature, diagnosis, and quantification, διαθέσιμο εδώ
- A risk score to predict the development of hepatic encephalopathy in a population-based cohort of patients with cirrhosis, διαθέσιμο εδώ
