Κατανοώντας τη Φλεβική Θρομβοεμβολική Νόσο: Παράγοντες κινδύνου και παθοφυσιολογία

Της Ιωάννας Αναστασίου,

Η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος χαρακτηρίζεται από τον σχηματισμό θρόμβων αίματος στις φλέβες και περιλαμβάνει εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (κυρίως στις εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων) και/ή πνευμονική εμβολή, η οποία είναι αποτέλεσμα της αποκόλλησης ενός θρόμβου και της μεταφοράς του, μέσω της κυκλοφορίας, προς τους πνεύμονες. Αποτελεί, δε, την τρίτη συχνότερη αιτία θανάτου παγκοσμίως και αν και έχουν ταυτοποιηθεί πολλοί παράγοντες κινδύνου σε ασθενείς με τη νόσο, η συνεισφορά κάθε παράγοντα δεν έχει περιγραφεί πλήρως.

Μια απλή μέθοδος σύνοψης της παθοφυσιολογίας της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου αποτελεί έως και σήμερα η «τριάδα του Virchow» (1856), με βάση την οποία η θρόμβωση προκαλείται από μία ή περισσότερες από τις ακόλουθες τρεις ανωμαλίες:

1. Υπερπηκτική κατάσταση,
2. Φλεβική στάση αίματος,
3. Βλάβη του αγγειακού τοιχώματος (του ενδοθηλίου).

Η ισορροπία που καλείται ο οργανισμός να διατηρήσει μεταξύ αιμορραγίας και θρόμβωσης, μέσω του μηχανισμού της αιμόστασης, μπορεί να παρομοιαστεί με ισορροπία πάνω σε λεπτό σχοινί. Από τη μία, οι παράγοντες πήξης αποτρέπουν την αιμορραγία, ενώ από την άλλη τα φυσικά αντιπηκτικά και η ινωδόλυση αποτρέπουν τη δημιουργία θρόμβων. Όπως αναμένεται, διατάραξη του αιμοστατικού μηχανισμού σε οποιοδήποτε από αυτά τα επίπεδα, μπορεί να οδηγήσει σε θρόμβωση (είτε με αύξηση της λειτουργικότητας των παραγόντων πήξης, είτε με μείωση της λειτουργικότητας των φυσικών αντιπηκτικών, είτε με μειωμένη ινωδόλυση).

Η τριάδα του Virchow συνιστά το γενικό πλαίσιο της παθοφυσιολογίας της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου. Καθεμία, όμως, συνιστώσα της τριάδας περιλαμβάνει αρκετούς παράγοντες, οι οποίοι με τη σειρά τους μπορούν να ταξινομηθούν σε χαμηλού, μέτριου και υψηλού κινδύνου. Συνεπώς, δεν εμφανίζουν όλοι την ίδια βαρύτητα. Παρακάτω γίνεται αναφορά σε ορισμένους εξ αυτών των παραγόντων:

• Παράγοντας V Leiden: ο παράγοντας V ανήκει φυσιολογικά στους παράγοντες πήξης. Μια μετάλλαξη, όμως, στο γονίδιο που τον κωδικοποιεί οδηγεί σε αύξηση της λειτουργικότητάς του, καθώς δεν μπορεί πλέον να απενεργοποιηθεί από την ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C. Αυτή είναι η πιο συχνή μετάλλαξη στον γενικό πληθυσμό που οδηγεί σε κληρονομική θρομβοφιλία και, βάσει της τριάδας του Virchow, υπερπηκτική κατάσταση.
• Μετάλλαξη στο γονίδιο της προθρομβίνης: μια συγκεκριμένη μετάλλαξη οδηγεί σε αύξηση των επιπέδων προθρομβίνης, και άρα θρομβίνης (υπερπηκτική κατάσταση).

Αξίζει να σημειωθεί ότι οι μεταλλάξεις αυτές σε ομοζυγωτία συγκαταλέγονται στους παράγοντες υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου, ενώ σε ετεροζυγωτία, η συνεισφορά είναι αβέβαιη.

• Στην κατηγορία υψηλού κινδύνου ανήκουν, επίσης, τα κατάγματα των κάτω άκρων, που προκαλούν τη δημιουργία θρόμβων λόγω της απελευθέρωσης ιστικού παράγοντα που έπεται την καταστροφή του ενδοθηλίου. Ωστόσο, ακόμα και απουσία κατάγματος, ένας τραυματισμός των κάτω άκρων μπορεί, λόγω της ακινησίας, να οδηγήσει σε στάση του αίματος και τελικά θρόμβωση.
• Αντισυλληπτικά και ορμονική υποκατάσταση: τα σύγχρονα αντισυλληπτικά χάπια, που περιέχουν οιστρογόνα σε χαμηλές δόσεις και προγεστίνη, αυξάνουν τον κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου δύο με έξι φορές. Γενικά, ισχύει ότι όσο μεγαλύτερη η δοσολογία οιστρογόνων, τόσο υψηλότερος ο κίνδυνος. Τα οιστρογόνα προσδένονται σε κλασικούς υποδοχείς οιστρογόνων και ρυθμίζουν την έκφραση προπηκτικών, αντιπηκτικών και ινωδολυτικών παραγόντων, με αποτέλεσμα υπερπηκτική κατάσταση.
• Ο διαβήτης και το κάπνισμα δεν έχουν καθιερωθεί ακόμα ως παράγοντες κινδύνου, αν και θεωρείται ότι διαδραματίζουν κάποιο ρόλο. Η παχυσαρκία είναι ασθενής παράγοντας κινδύνου.
• Αυτοάνοσα νοσήματα: όπως συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, σύνδρομο Sjogren και ρευματοειδής αρθρίτιδα. Στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, παρατηρείται βλάβη του ενδοθηλίου λόγω φλεγμονής, υπερπηκτική κατάσταση και φλεβική στάση, με αύξηση του ιξώδους του αίματος, λόγω της αύξησης των πρωτεϊνών οξείας φάσης. Καθώς η ρευματοειδής αρθρίτιδα προκαλεί καταστροφή των αρθρώσεων, συνεπάγεται μειωμένη κινητικότητα, και άρα, φλεβική στάση.

Ο κίνδυνος ανάπτυξης φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου είναι, επομένως, αυξημένος, παρουσία ορισμένων γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων, αλλά μπορεί να είναι και ιδιοπαθής, γεγονός που καθιστά επιτακτική την περαιτέρω διερεύνηση του ρόλου περισσότερων παραγόντων κινδύνου, καθώς και της συνύπαρξης κάποιων από αυτούς. Ενώ οι ισχυροί παράγοντες κινδύνου ελέγχονται συνήθως διεξοδικά και λαμβάνονται μέτρα για την πρόληψή τους, οι μικρότερης σημασίας παράγοντες συχνά δεν αναγνωρίζονται και απαιτούν προσεκτική κλινική εκτίμηση. Παρόλα αυτά, η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος αποτελεί γενικά μια κατάσταση που μπορεί να αποφευχθεί.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ

• What Is Venous Thromboembolism?, NHLBI, διαθέσιμο εδώ
• A Comprehensive Review of Risk Factors for Venous Thromboembolism: From Epidemiology to Pathophysiology, PubMed, διαθέσιμο εδώ
• Venous Thromboembolism Issues in Women, PubMed, διαθέσιμο εδώ
• Venous Thromboembolism in Rheumatoid Arthritis: The Added Effect of Disease Activity to Traditional Risk Factors, PubMed, διαθέσιμο εδώ