Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα: Kάτι παραπάνω από μια αυτοάνοση νόσο…

Της Γλυκερίας Παπαγεωργίου,

Φυσιολογικά, το ήπαρ δεσμεύει και απεκκρίνει τοξικές ουσίες στη χολή. Ωστόσο, η ανεπάρκεια της λειτουργίας αυτής προκαλεί χολόσταση και στην συνέχεια αλλοιώνει τα κύτταρα του ήπατος. Η παρατεταμένη χολόσταση μπορεί να οδηγήσει σε κίρρωση.

Η πρωτοπαθής χολική χολαγγειΐτιδα (ή πρωτοπαθής χολική κίρρωση) αποτελεί μία χρόνια αυτοάνοση χολοστατική νόσο, η οποία αν και γενικά εξελίσσεται αργά, σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν θεραπεία καταλήγει σε ηπατική ίνωση και κίρρωση μετά από 10-20 χρόνια. Ο χρόνος εξέλιξης των σταδίων έως εκείνο της κίρρωσης διαφέρει από ασθενή σε ασθενή.

Η νόσος είναι ήπια και υποκλινική τις περισσότερες φορές όσον αφορά τη συμπτωματολογία, και συνδυάζει παθολογικά αποτελέσματα στις δοκιμασίες που πραγματοποιούνται στα πλαίσια του ελέγχου της λειτουργίας του ήπατος. Η παρουσία αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων (ΑΜΑ) στον ορό του αίματος των ασθενών είναι χαρακτηριστικό εύρημα της νόσου, αλλά μπορεί να έχει παρατηρηθεί πολλά έτη πριν την εμφάνιση της συμπτωματολογίας. Αρκετές φορές λόγω επιπλοκών της κίρρωσης (πχ. ρήξη κιρσών οισοφάγου) μπορεί η νόσος να εμφανίσει δραματική κλινικά πορεία. Εάν η διάγνωση γίνει στο τελικό στάδιο της νόσου, μπορεί να παρατηρηθεί σοβαρή χολόσταση και ηπατική ανεπάρκεια.

Η πρωτοπαθής χολική χολαγγειΐτιδα προσβάλλει κατά βάση γυναίκες που βρίσκονται γύρω στα 60 έτη με αναλογία γυναικών/ανδρών 9-10/1 και μπορεί ως κλινικά συμπτώματα να εμφανίσουν ίκτερο ή κνησμό, εξαιτίας της κατακράτησης χολικών αλάτων συνοδευόμενα από ένα γενικότερο αίσθημα κακουχίας. Καταγράφεται σε όλες τις μελέτες αυξητική τάση επίπτωσης της νόσου με την πάροδο των ετών.

Ιστολογικά, εντοπίζεται προοδευτική μη λοιμώδης καταστροφή των επιθηλιακών κυττάρων του μικρού και μεσαίου μεγέθους ενδοηπατικών χολαγγείων και πιο συγκεκριμένα χρόνια φλεγμονή και διήθηση των πυλαίων διαστημάτων του ήπατος, ενώ τα λεμφοκύτταρα (κύτταρα της ανοσολογικής απάντησης του οργανισμού) διηθούν το επιθήλιο των χολαγγείων, το οποίο στη  συνέχεια εκφυλίζεται και καταστρέφεται. Στο 25% των βιοψιών ήπατος παρατηρούνται επιθηλιοειδή κοκκιώματα και στους ιστούς του ήπατος και συχνά κοντά σε χολαγγεία.

Πιο ειδικά, αν και ο μηχανισμός παθογένεσης της νόσου δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως, φαίνεται ότι προκαλείται λόγω επίδρασης ενός περιβαλλοντικού βλαπτικού παράγοντα (π.χ. κάπνισμα) σε άτομα με γενετική προδιάθεση, με αποτέλεσμα την απώλεια ανοχής των συγκεκριμένων παραγόντων από το ανοσοποιητικό σύστημα. Φαίνεται πως η νόσος συσχετίζεται με διαταραχή κυρίως της κυτταρικής ανοσίας παρά την παρουσία των ΑΜΑ, λόγω του ότι ο στόχος δράσης των κυτταροτοξικών Τ-λεμφοκυττάρων της κυτταρικής ανοσίας στο επιθήλιο των ασθενών, που ενισχύεται και από άλλα κύτταρα του ανοσοποιητικού, συμπίπτει με αυτόν που αναγνωρίζουν τα ΑΜΑ (πχ. ασθενείς με αρνητικά ΑΜΑ και θετικά ΑΜΑ χωρίς εικόνα νόσου στην βιοψία κα.). Συνεπώς, θετικοποίηση των ΑΜΑ δεν συνεπάγεται οπωσδήποτε και νόσο, αλλά μπορεί το αποτέλεσμα να οφείλεται και σε περιπτώσεις διασταυρούμενης αντίδρασης  ή  δημιουργίας νεοαντιγόνων.

Η κλινική εικόνα των ασθενών με πρωτοπαθή χολική χολαγγειΐτιδα παρουσιάζει 4 στάδια:

1. 1^ο στάδιο: Εμφανίζονται ασθενείς με θετικά ΑΜΑ ή αντι-Μ2 ΑΜΑ και απουσία συμπτωμάτων ή παρουσία μη ειδικών. Πολλοί ασθενείς αυτού του σταδίου δεν εξελίσσονται ποτέ στα επόμενα στάδια της νόσου.
2. 2^ο στάδιο: Οι ασθενείς εντοπίζονται με θετικά ΑΜΑ και αυξημένα επίπεδα γ-GT και αλκαλικής φωσφατάσης, χωρίς κλινικά ευρήματα ή συμπτώματα εκτός του ήπιου κνησμού. Οι μισοί από αυτούς τους ασθενείς θα εξελιχθούν στο τρίτο στάδιο σε 5-10 χρόνια.
3. 3^ο στάδιο: Παρουσιάζονται ασθενείς με κνησμό, που μπορεί να είναι βασανιστικός με παρουσία δρυφάδων στα άκρα και στον κορμό, ξηροδερμία, υπέρχρωση δέρματος, ξανθελάσματα στα βλέφαρα, αρθραλγίες, οστεοπενία ή οστεοπόρωση.
4. 4^ο στάδιο: Το στάδιο αυτό ονομάζεται αλλιώς ικτερικό και εμφανίζεται 5 χρόνια περίπου από το προηγούμενο (3^ο σταδιο). Οι ασθενείς εμφανίζουν ως συμπτώματα ικτερική συνδρομή, υπέρχρωση ουρων, ηπατοσπληνομεγαλία, ασκίτη και εκδηλώσεις ηπατικής ανεπάρκειας.

Αξίζει να αναφέρουμε πως η νόσος σχετίζεται με διάφορα αυτοάνοσα νοσήματα, τα οποία εξελίσσονται ανεξάρτητα από την πρωτοπαθή χολική χολαγγειΐτιδα, αλλά η παρουσία τους επηρεάζει την εξέλιξη και τις επιπλοκές της. Συγκεκριμένα, 1 στους 4 ασθενείς που έχουν τη νόσο εμφανίζουν και άλλο αυτοάνοσο νόσημα. Για παράδειγμα, το 20% αυτών εμφανίζουν σύνδρομο Raynaud.

Για την διάγνωση της πρωτοπαθούς χολικής χολαγγειΐτιδας απαιτείται η ανίχνευση θετικών και επομένως παθολογικών για τη νόσο ορολογικών και βιοχημικών δεικτών με αναγκαία, τελικά, την επιβεβαίωση της διάγνωσης μέσω των αποτελεσμάτων της ηπατικής βιοψίας. Ορολογικοί δείκτες διάγνωσης της νόσου είναι τα αυξημένα επίπεδα IgM ανοσοσφαρίνης, τα θετικά ΑΝΑ, αντι-PDC-E2 AMA και τα θετικά αντι-Μ2 ΑΜΑ, που αποτελούν την πλέον ειδική εξέταση για τη διάγνωση της νόσου. Ως βιοχημικοί δείκτες ελέγχονται η αλκαλική φωσφατάση, η γ-GT, η χοληστερόλη και η HDL, οι τιμές των οποίων εάν βρεθούν αυξημένες θεωρούνται παθολογικές και σχετίζονται με την εμφάνιση της νόσου.

Τέλος, όσον αφορά την θεραπεία της νόσου, σε ασθενείς με πρωτοπαθή χολική χολαγγειΐτιδα και μη αντιρροπούμενη κίρρωση ή βασανιστικό κνησμό ενδείκνυται μεταμόσχευση ήπατος. Ως μόνη θεραπεία προβάλλεται η χορήγηση αρκτο-δεόξυ-χολικού οξέος, η οποία στο πρώτο στάδιο της νόσου φαίνεται πως σύμφωνα με νεότερες μελέτες παρέχει σημαντική βελτίωση των ασθενών σε όλα τα επίπεδα και βελτίωση της επιβίωσής τους. Στο τρίτο και τέταρτο στάδιο, λόγω της ανεπάρκειας συμβολής της παραπάνω θεραπείας στη νόσο, έχει δειχθεί ότι η χορήγηση ομπετιχολικού οξέος μπορεί να βοηθήσει.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ

• Γρηγόριος Χατζής και Θεόδωρος Ανδρουτσάκος, Ειδικά Νοσήματα Ήπατος Χοληφόρων, «Μουτσόπουλου, Αρχές Παθοφυσιολογίας», Επιμέλεια: Α. Τζιούφας, Παναγιώτης Βλαχογιαννόπουλος Εκδόσεις: Π.Χ. Πασχαλίδης, BROKEN HILL PUBLISHERS LTD, 2018
• Muir’s Παθολογική Ανατομική, Herrington C. Simon, Broken Hill Publishers Ltd