Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός: Μία σπάνια γενετική ανωμαλία

Της Γλυκερίας Παπαγεωργίου,

Οι παραθυρεοειδείς αδένες αποτελούν μικρούς αδένες, οι οποίοι βρίσκονται στον τράχηλο και πιο συγκεκριμένα στην οπίσθια επιφάνεια του θυρεοειδούς αδένα. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων (90%), είναι τέσσερις σε αριθμό και πρόκειται για ανεξάρτητους αδένες, οι οποίοι δεν φαίνεται να σχετίζονται με την λειτουργία του θυρεοειδούς. Βασικός τους ρόλος είναι η ισορροπία του ασβεστίου και του φωσφόρου, μέσω της έκκρισης της παραθορμόνης (PTH), που δρα στα οστά, το έντερο και τους νεφρούς. Οι δράσεις της είναι οι εξής:

• Απορρόφηση οστού με ταχεία αντίδραση.
• Αύξηση της απορρόφησης ασβεστίου.
• Αύξηση της αποβολής του φωσφόρου.
• Αύξηση της σύνθεσης της βιταμίνης 1,25(ΟΗ)₂D ή καλσιτριόλης, που αποτελεί τη φυσιολογικά ενεργό μορφή της χοληκαλσιφερόλης ή βιταμίνης D₃, που αρχικά προσλαμβάνει ο οργανισμός.
• Αύξηση της επαναρρόφησης του ασβεστίου από τους νεφρούς.

Η διατήρηση σταθερών επιπέδων ασβεστίου στο αίμα –ομοιοστασία– είναι αρκετά σημαντική και για αυτόν τον λόγο, οι τιμές διατηρούνται σε στενά όρια (8,5–10 mg/dl). H ρύθμισή του επηρεάζεται, εκτός από την PTH, από τη  βιταμίνη D και τις κυτταροκίνες. Όπως είναι λογικό, η υπερέκκριση ή η μείωση της εκκρινόμενης παραθορμόνης σχετίζεται με υπερπαραθυρεοειδισμό ή υποπαραθυρεοειδισμό, αντίστοιχα, που μπορεί να οφείλονται σε διάφορα αίτια (πχ. καρκίνος, αδένωμα παραθυρεοειδούς ή ανεπάρκεια βιταμίνης D) και συνδυάζονται με διάφορα συμπτώματα και κλινικές εκδηλώσεις, καθώς και με διαταραχές των επιπέδων του ασβεστίου.

Μία διαφορετική εικόνα των τυπικών παθολογικών καταστάσεων του παραθυρεοειδούς προσφέρει ο ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός. Ο ιατρικός αυτός όρος εισάχθηκε αρχικά το 1942. από τον Fuller Albright και τους συνεργάτες του για να περιγράψουν την αντίσταση που παρουσίαζαν τρεις ασθενείς στην παραθορμόνη με υποπαραθυρεοειδισμό βιοχημικά και έναν συνδυασμό από ασυνήθιστα χαρακτηριστικά, όπως κοντό ανάστημα, παχυσαρκία, στρογγυλά πρόσωπα, βραχυδακτυλία και ετεροτοπική οστεοποίηση, ενώ δεν εμφάνιζαν αλλαγές στην απέκκριση φωσφόρου στα ούρα μετά από τη χορήγηση παραθορμόνης.

Αποτελεί μία σπάνια γενετική ανωμαλία, κατά την οποία οι νεφροί παρουσιάζουν αντίσταση στην παραθορμόνη. Χωρίς να είναι σαφής, η αιτιολογία αποδίδεται στην εκλεκτική έλλειψη καλσιτριόλης σε ανώμαλη βιολογικά ορμόνη ή σε ελλαττωματικούς νεφρικούς υποδοχείς .

Οι παραθυρεοειδείς αδένες στην περίπτωση αυτή υπάρχουν, αλλά παρουσιάζονται υπερπλαστικοί και η εικόνα είναι συμβατή με υποπαραθυρεοειδισμό. Οι ασθενείς εμφανίζουν χαρακτηριστικό φαινότυπο και έχουν τα εξής χαρακτηριστικά:

• Βραχύ ανάστημα, που σχετίζεται με ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης.
• Παχυσαρκία, η οποία εμφανίζεται αρκετά γρήγορα ηλικιακά.
• Κοντά μετακάρπια οστά (οστά που ενώνουν τον καρπό με τα δάκτυλα) και κοντά δάκτυλα στα χέρια και στα πόδια.
• Απουσία του 4^ου και 5^ου μετακαρπίου.

Επιπλέον, η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί ένα αρκετά συχνό εύρημα. Αιματολογικά, εντοπίζονται στον ορό χαμηλά επίπεδα ασβεστίου και υψηλά επίπεδα φωσφόρου, ενώ, αν και θα αναμενόταν λόγω της ονομασίας της ασθένειας να εντοπίζονται μειωμένα επίπεδα παραθορμόνης, τα επίπεδά της είναι υψηλά.

Τέλος, στην ακτινολογική εξέταση παρατηρείται αυξημένη πυκνότητα οστών και συχνά συνδυαστικά, εντοπίζεται έκτοπη παραγωγή οστού, δηλαδή σε κάποια άλλη θέση που φυσιολογικά δεν θα υπήρχε.

Όσον αφορά τη γονιδιακή προέλευση της νόσου, διακρίνονται τρεις τύποι ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμού:

1. Τύπος Ιa, που αλλιώς ονομάζεται κληρονομική Αlbright οστεοδυστροφία (ΑΗΟ) και προκαλεί στους ασθενείς κοντό ανάστημα, καθυστερημένη ανάπτυξη και παχυσαρκία.
2. Τύπος Ιb, που η νόσος οφείλεται στην αντίσταση στην παραθορμόνη, σε νεφρικό μόνο επίπεδο.
3. Τύπος ΙΙ, κατά τον οποίο η γενετική ανωμαλία παραμένει άγνωστη, αλλά οι ασθενείς παρουσιάζουν φαινοτυπικές διαταραχές, χαμηλό ασβέστιο και υψηλό φώσφορο.

Η διάγνωση του ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμού γίνεται συνήθως την δεύτερη δεκαετία της ζωής, αν και μπορεί να καθυστερήσει σημαντικά. Συνήθως, η οστική νόσος είναι ασυμπτωματική και η διάγνωση βασίζεται συχνά στην οστική βιοψία. Μερικοί τύποι μπορεί να περάσουν απαρατήρητοι ή αδιάγνωστοι.

Για τη διάγνωση απαιτούνται κλινικά στοιχεία, μοριακός και γενετικός έλεγχος, καθώς και βιοχημικός, που πιθανόν μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς και το οικογενειακό ιστορικό. Η έγχυση παραθορμόνης, που δίνει την δυνατότητα παρακολούθησης της αντίδρασης του οργανισμού στο συγκεκριμένο ερέθισμα, σπάνια απαιτείται σήμερα ως μέθοδος για να καταλήξει ο ιατρός σε κάποια διάγνωση.

Τα συμπτώματα της νόσου εξελίσσονται κατά την διάρκεια της ζωής του ασθενούς και επηρεάζουν πολλά όργανά του, ενώ χρειάζεται επιπρόσθετα ένα καλά δομημένο πλάνο θεραπείας τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες.

Όποτε είναι εφικτό, η διάγνωση θα πρέπει να επιβεβαιώνεται μέσω γενετικού ελέγχου, ο οποίος έχει βελτιωθεί σε σημαντικό βαθμό χάρη στην ανακάλυψη των μεταλλάξεων των γονιδίων που συμμετέχουν στα σχετιζόμενα με την νόσο σηματοδοτικά μονοπάτια μέσω νέων γονιδιωματικών τεχνικών.

Εφόσον διαγνωστεί ο ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός, η αντίσταση στην παραθορμόνη μπορεί να αντιμετωπιστεί μέσω θεραπείας με ενεργές μορφές βιταμίνης D (πχ. καλσιτριόλη), ώστε να μειωθούν τα επίπεδα παραθορμόνης και να αυξηθούν τα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα και τελικά να διατηρηθούν σε φυσιολογικά σταθερές τιμές, χωρίς να διαταράσσονται από την πρόσληψη μέσω διατροφής ή συμπληρωμάτων. Προσοχή χρειάζεται στην επιλογή των σκευασμάτων για αποφυγή ενδεχόμενης υπερασβεστιαιμίας ή υπερασβεστιουρίας. Η σοβαρή υπερφωσφαταιμία μπορεί να αντιμετωπιστεί με από του στόματος χορηγούμενους δεσμευτές φωσφόρου, εάν χρειαστεί.

Επίσης, πρέπει να εφαρμόζονται τη στιγμή της διάγνωσης μέτρα διατροφής και τρόπου ζωής, ανεξάρτητα από τον δείκτη μάζας σώματος, ώστε να προληφθεί η ανάπτυξη παχυσαρκίας και μεταβολικών επιπλοκών.

Προς το παρόν, δεν υπάρχει συγκεκριμένη θεραπεία για την έκτοπη οστεοποίηση, ενώ σε κάποιες που προκαλούν πόνο ή/και ερεθισμό, πιθανά η χειρουργική αφαίρεση να βοηθήσει. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα έχουν αναφερθεί σποραδικά σε κάποιες μελέτες ως θεραπεία για τις εκτεταμένες οστεοποιήσεις, αλλά απαιτούνται και άλλες μεγαλύτερες μελέτες για την επιβεβαίωση της παραπάνω άποψης και ίσως να προκύψουν και άλλα ευρήματα σχετικά με τη θεραπεία τους.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ

• Ψευδο-ϋποπαραθυρεοειδισμός, e-rheumatology. Διαθέσιμο εδώ
• Pseudohypoparathyroidism, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
• Άννα Αγγελούση, Παραθυρεοειδείς αδένες, «Μουτσόπουλου, Αρχές Παθοφυσιολογίας», Α.Τζιούφας, Παναγιώτης Βλαχογιαννόπουλος, Π.Χ. Πασχαλίδης, BROKEN HILL PUBLISHERS LTD, 2018