Της Δήμητρας Ψύλλια,
Το ενδοκάρδιο είναι ένα πέπλο που καλύπτει το εσωτερικό των καρδιακών κοιλοτήτων και τις βαλβίδες. Με τον όρο «Λοιμώδης Ενδοκαρδίτιδα» εννοούμε την μικροβιακής αιτιολογίας φλεγμονή αυτού. Η ενδοκαρδίτιδα προσβάλλει, κυρίως, τις πάσχουσες φυσικές βαλβίδες, τις τεχνητές βαλβίδες και σε ορισμένες περιπτώσεις άτομα με συγγενείς ανωμαλίες, όπως σε μεσοκοιλιακή επικοινωνία, στον Bοτάλειο πόρο, σε περίπτωση στένωσης του ισθμού της αορτής και σε άτομα που πάσχουν από την τετραλογία Fallot.
Κατά κύριο λόγο, από ενδοκαρδίτιδα υποφέρουν ασθενείς που παρουσιάζουν μικροβιαιμία από κάποιο τραυματισμό, χειρουργική επέμβαση ή οδοντιατρική εργασία, καθώς και ασθενείς που πάσχουν από κάποια βαλβιδοπάθεια, οι οποίοι παρουσιάζουν στροβιλώδη και ανώμαλη κυκλοφορία του αίματος με αποτέλεσμα τον τραυματισμό του ενδοκαρδίου τους.
Στις περιοχές του ενδοθηλίου που έχουν τραυματιστεί, εισέρχονται και προσκολλώνται τα βακτήρια και έτσι επάγεται η φλεγμονή. Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα (IU) θεωρείται ότι έχει ποσοστό θνησιμότητας 100% εάν δε χορηγηθεί η κατάλληλη θεραπεία. Η νόσος είναι γνωστή από τα μέσα του 19ου αιώνα, αλλά ειδικά την τελευταία δεκαετία, έχουν αναφερθεί σημαντικές αλλαγές στην επιδημιολογία, με ταυτόχρονη ανάπτυξη τόσο της διάγνωσης όσο και της θεραπείας της.
Ορισμός και παθογένεια
Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα ορίζεται ως η λοίμωξη του ενδοκαρδίου ή του προσθετικού υλικού στην καρδιά (συνήθως πρόθεση της καρδιακής βαλβίδας ή ηλεκτρόδια σε βηματοδότη). Η λοίμωξη οφείλεται σε βακτηριαιμία, σε βακτήρια δηλαδή που προσκολλώνται σε ένα ευάλωτο ή/και κατεστραμμένο ενδοκάρδιο ή σε ένα εμφυτευμένο προσθετικό υλικό. Η προσκόλληση των μικροβίων μπορεί να οδηγήσει σε καταστροφή των καρδιακών βαλβίδων, επιφέροντας δυσλειτουργία της καρδιάς και οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Η εξάπλωση της λοίμωξης μπορεί να προκαλέσει μέχρι και την αποκόλληση της καρδιακής βαλβίδας. Η συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων αφορά βαλβίδες/ενδοθήλιο στην αριστερή πλευρά της καρδιάς ή προσθετικό υλικό (κυρίως βηματοδότες, αλλά και βαλβιδική πρόθεση) στη δεξιά πλευρά της καρδιάς (περίπου 90%).
Η συμπτωματολογία της νόσου
Οι ασθενείς με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα μπορεί να παρουσιάζουν οξεία ή υπο-οξεία νόσο. Ο ασθενής με οξεία προσβολή εισάγεται συνήθως με σηψαιμία σχετικά μικρής διάρκειας ή με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια λόγω καταστροφής της καρδιακής βαλβίδας. Η εξάπλωση της λοίμωξης στον κολποκοιλιακό (AV) κόμβο της καρδιάς μπορεί να οδηγήσει σε αποκλεισμό κολποκοιλιακού κόμβου τρίτου βαθμού. Ακόμη, άλλα συνήθη συμπτώματα παρουσίασης σχετίζονται με σηπτικά εμφράγματα σε άλλα όργανα, όπως με τη μορφή εγκεφαλικού επεισοδίου, νεφρικού, οστικού ή σπληνικού εμφράγματος.
Οι ασθενείς με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα συχνά παρουσιάζουν μη ειδικά συμπτώματα, όπως φλεγμονή, νυχτερινές εφιδρώσεις, απώλεια βάρους, κόπωση, δύσπνοια, μυϊκό και αρθρικό πόνο ή αναιμία (ως μέρος της χρόνιας νόσου). Σε αυτές τις περιπτώσεις, η διάγνωση συνήθως καθυστερεί σημαντικά λόγω των μη ειδικών συμπτωμάτων και συχνά η νόσος συνοδεύεται από άλλες πρωτογενείς ή δευτερογενείς λοιμώξεις. Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν η λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος, η πνευμονία, η σπονδυλοδισκίτιδα, κάποια άλλη προσθετική λοίμωξη ή και λοίμωξη του κεντρικού νευρικού συστήματος. Παρατηρείται επίσης, ένα αίσθημα γενικής κακουχίας, πυρετός με ρίγος, ωχρότητα και ταχυκαρδία. Σπάνιες εκδηλώσεις είναι οι πετέχειες στο δέρμα, οι αιμορραγίες στον αμφιβληστροειδή, η διόγκωση του σπλήνα, τα οζίδια του Osler (επώδυνες διογκώσεις στις ρόγες των δακτύλων) και σπάνια οι βλάβες του Janeway (επώδυνες και ανώμαλες βλάβες στη παλάμη και το πέλμα). Ακόμη πιο σπάνια μπορεί να έχουμε εμβολές στον εγκέφαλο ή στα πόδια, φυσήματα που κατά κανόνα είναι φυσήματα ανεπάρκειας της μιτροειδούς ή της αορτικής βαλβίδας και τα οποία εμφανίζονται αιφνίδια, λόγω καταστροφής των βαλβίδων. Η καταστροφή των βαλβίδων μπορεί να οδηγήσει τελικά σε καρδιακή ανεπάρκεια που εκδηλώνεται με δύσπνοια ή οξύ πνευμονικό οίδημα.
Πώς γίνεται η διάγνωση;
Η διάγνωση γίνεται με τη μελέτη του ιστορικού και της κλινικής εικόνας του ασθενούς, με τη χρήση του ηλεκτροκαρδιογραφήματος, στο οποίο αναδεικνύονται ευρήματα από τυχόν προϋπάρχουσα καρδιοπάθεια, η φλεβοκομβική ταχυκαρδία και οι αρρυθμίες. Ακόμη, με τον εργαστηριακό έλεγχο μελετάται:
- Η αύξηση της ταχύτητας καθίζησης ερυθρών
- η αναιμία
- η αιματουρία
- η καλλιέργεια αίματος: με αυτήν μπορεί να απομονωθεί ο υπεύθυνος μικροοργανισμός και να καθοριστεί η ευαισθησία του ασθενούς στα αντιβιοτικά.
Επιδημιολογία
Ο επιπολασμός της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι 8-12 περιπτώσεις/100.000 ανθρώπους/έτος, που αντιστοιχεί σε 650-700 περιπτώσεις ετησίως στη Δανία. Η επίπτωση εξαρτάται από το φύλο και την ηλικία, αλλά τονίζεται ότι οι σοβαρότερες επιπλοκές εντοπίζονται σε άνδρες ηλικίας 70-79 ετών. Γεωγραφικά και χρονικά, έχει αποδειχθεί ότι οι άνδρες αντιπροσωπεύουν περίπου τα δύο τρίτα του συνόλου των περιπτώσεων λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Η θνησιμότητα από νοσηλευόμενη λοίμωξη κυμαίνεται μεταξύ 20 και 25% σε μελέτες με βάση τον πληθυσμό. Σε απόλυτες εκτιμήσεις, η ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα παρέμεινε σταθερή τις τελευταίες δεκαετίες, αλλά λαμβάνοντας υπόψη την εξέλιξη των δημογραφικών στοιχείων των ασθενών, η θνησιμότητα φαίνεται να μειώνεται. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η επίπτωση της ενδοκαρδίτιδας αυξάνεται. Μια μελέτη από εθνικής εμβέλειας μητρώα της Δανίας έδειξε πρόσφατα παρόμοια αυξανόμενη επίπτωση και μεταξύ ασθενών χωρίς βηματοδότες ή προθέσεις καρδιακής βαλβίδας. Ωστόσο, η μεγαλύτερη κλινική ευαισθητοποίηση και ο υπερηχοκαρδιογραφικός έλεγχος για ορισμένες βακτηριαιμίες μπορεί να παίζει καθοριστικό ρόλο στην εξήγηση για την αυξανόμενη επίπτωση της ενδοκαρδίτιδας.
Ποια είναι η θεραπεία;
Η θεραπεία κατά κύριο λόγο είναι φαρμακευτική. Χορηγούνται αντιβιοτικά σε μεγάλες δόσεις, για όσο διάστημα χρειάζεται, ανάλογα από το ποιο βακτήριο προσβλήθηκε ο ασθενής. Ο θεράπων ιατρός αρχικώς επιλέγει εμπειρικά το αντιβιοτικό και στη συνέχεια προσαρμόζει τη θεραπεία ανάλογα με τα αποτελέσματα της αιμοκαλλιέργειας.
Αν παρατηρηθεί οξεία βαλβιδική ανεπάρκεια (είτε στην αορτική είτε στη μιτροειδή βαλβίδα) που επηρεάζει σοβαρά την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενή, τότε γίνεται χειρουργική επέμβαση με σκοπό την αντικατάσταση της πάσχουσας βαλβίδας.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΠΗΓΗ
- Infective endocarditis by HACEK: a review, pubmed, διαθέσιμο εδώ
