Του Στάθη Παυλίδη,
Το πολλαπλό μυέλωμα (από τα ελληνικά μυελό- «μυελός» και -όμα «όγκος»), γνωστό και ως πλασματοκυτταρικό μυέλωμα, αποτελεί πολλαπλασιαστική διαταραχή των πλασματοκυττάρων του αίματος και είναι η δεύτερη συχνότερα εμφανιζόμενη αιματολογική κακοήθεια, μετά το λέμφωμα Non-Hodgkin (καρκίνος που αναπτύσσεται στο λεμφικό σύστημα). Ονομάζεται πολλαπλό διότι εμφανίζονται πολλαπλές περιοχές στον μυελό όπου αναπτύσσεται. Είναι ένας τύπος καρκίνου που εντάσσεται στο φάσμα των δυσκρασιών των πλασματοκυττάρων, ως η συνηθέστερη από αυτές.
Παθοφυσιολογικά, το πολλαπλό μυέλωμα χαρακτηρίζεται από ανεξέλεγκτη παραγωγή πλασματοκυττάρων και συνεπώς των ανοσοσφαιρινών τους. Τα πλασματοκύτταρα διαφοροποιούνται από τα Β-Λεμφοκύτταρα του αίματος στους λεμφοειδείς ιστούς (σπλήνας, λεμφαδένες). Μετά τη μετανάστευση των Β-Λεμφοκυττάρων στους λεμφοειδείς ιστούς, τα λευκοκυτταρικά Β-Λεμφοκύτταρα μετατρέπονται σε πλασματοβλάστες, οι οποίοι με τη σειρά τους διαφοροποιούνται σε πλασματοκύτταρα, υπεύθυνα για την παραγωγή ανοσοσφαιρινών. Συγκεκριμένα, παρατηρείται αυξημένη παραγωγή των IgG και IgA ανοσοφαιρινών, ενώ σπανίως παρατηρείται παραγωγή σε μικρό ποσοστό μη εκκριτικών πρωτεϊνών. Τα κακοήθη πλασματοκύτταρα, ή κύτταρα μυελώματος, συσσωρεύονται στον μυελό των οστών. Ένα μεμονωμένο πλασματοκύττωμα είναι ένας εντοπισμένος όγκος που αποτελείται από πλασματοκύτταρα. Μπορεί να αναπτυχθεί μέσα στα οστά ή ενδομυελικά. Μπορεί, επίσης, να αναπτυχθεί έξω από τα οστά, είτε εξωμυελικά ή στον μαλακό ιστό. Το πολλαπλό μυέλωμα εμφανίζεται όταν υπάρχουν πολλαπλά πλασματοκυττώματα μέσα ή έξω από το οστό. Όταν οι ασθενείς με μυέλωμα έχουν νόσο εκτός του μυελού των οστών, αυτό ονομάζεται «εξωμυελική νόσος» (EMD).
Το πολλαπλό μυέλωμα σε αρχικά στάδια μπορεί να είναι ασυμπτωματικό. Με την πάροδο όμως του χρόνου η κύρια συμπτωματολογία και κλινική εικόνα υπακούει στο μνημονικό CRAB.
- Το C (calcium) σημαίνει υπερασβεστιαιμία, δηλαδή αυξημένη εναπόθεση ασβεστίου στο αίμα από τους οστεοκλάστες. Τα πολυπύρηνα αυτά μεγαλοκύτταρα εξυπηρετούν φυσιολογικά την αποδόμηση του οστίτη ιστού και την απελευθέρωση ασβεστίου στο αίμα. Η παθολογικά αυξημένη ενεργοποίησή τους οφείλεται στην υπέρμετρη έκκριση της RANK-L κυτοκίνης που προκαλεί την αυξημένη δραστηριότητα των οστεοκλαστών.
- Το R (renal insufficiency) σηματοδοτεί νεφρική ανεπάρκεια, η οποία μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια, και προκαλείται από αυξημένα επίπεδα ασβεστίου στους νεφρούς αλλά κυρίως από τοξικότητα των υπερπαραγόμενων μονοκλωνικών αντισωμάτων με άμεσο επακόλουθο ανισορροπία στους ηλεκτρολύτες.
- Το Α σημαίνει αναιμία, η οποία προκαλείται από τη διήθηση του μυελού από καρκινικά κύτταρα και από την ελαττωματική λειτουργία των νεφρών, ενώ ενίοτε παρουσιάζεται και πανκυτταροπενία εκτός από νορμοκυτταρική αναιμία.
- Το Β (bone lesions) σηματοδοτεί οστικές βλάβες ως απότοκο της αυξημένης δράσης των οστεοκλαστών με αποτέλεσμα πόνο στη σπονδυλική στήλη και τα πλευρά. Έχουν, επίσης, αναφερθεί περιστατικά στα οποία οι οστικές βλάβες συμπιέζουν ρίζες νεύρων της σπονδυλικής στήλης, οδηγώντας σε νευρολογικά προβλήματα (ριζοπάθεια, σύνδρομο ιππουρίδας).
Άλλα κλινικά σημάδια αποτελούν η διαρκής κούραση και η δύσπνοια ως απότοκο της αναιμίας, καθώς και λοιμώξεις όπως η πνευμονία και η πυελονεφρίτιδα.
Αιτίες και παράγοντες κινδύνου σχετίζονται με χρωμοσωμικές ανωμαλίες, το φύλο, την ηλικία, τη φυλή, τον τρόπο ζωής καθώς και με… το επάγγελμα (ναι, το επάγγελμα). Την κύρια χρωμοσωμική ανωμαλία αποτελεί μετατόπιση στο χρωμόσωμα 14 όπου εδράζονται γονίδια σχετιζόμενα με την παραγωγή αντισωμάτων από πλασματοκύτταρα, με αποτέλεσμα την υπέρμετρη παραγωγή και έκκριση αντισωμάτων από τα κύτταρα αυτά. Διαγραφή (τμημάτων) του χρωμοσώματος 13 παρατηρείται επίσης σε περίπου 50% των περιπτώσεων. Η αναλογία εμφάνισης μεταξύ ανδρών και γυναικών είναι 1.4 προς 1 κατά αντιστοιχία. Η μέση ηλικία διάγνωσης είναι τα 70 έτη και η συχνότητα εμφάνισης είναι διπλάσια στους Αφροαμερικάνους σε σχέση με τους Καυκάσιους. Η εμφάνιση του πολλαπλού μυελώματος βρίσκει άμεση συσχέτιση με επαγγέλματα όπου υπάρχει έκθεση σε χημικά και συγκεκριμένα διαλύτες αρωματικών υδρογονανθράκων (βενζόλιο, τολουόλιο, ξυλόλιο). Τέτοια επαγγέλματα συμπεριλαμβάνουν τους πυροσβέστες, κομμωτές, βιομηχανικούς εργάτες, αγρότες. Τέλος, το αλκοόλ και η παχυσαρκία σχετίζεται με πολλαπλό μυέλωμα, με μελέτες να καταδεικνύουν πως η αύξηση του δείκτη μάζας σώματος (Body Mass Index) κατά πέντε μονάδες αυξάνει τον σχετικό κίνδυνο κατά 11%.
Η διάγνωση γίνεται μέσω παρατήρησης της κλινικής εικόνας, με εργαστηριακές εξετάσεις, με διερεύνηση για βλάβες στα οστά και με ιστολογική εξέταση του μυελού των οστών. Πόνος στα οστά της σπονδυλικής στήλης και των πλευρών, νευρολογικά προβλήματα όπως έντονη κόπωση και αδυναμία, καθώς και πόνος και αφύσικη κινητικότητα των δοντιών αποτελούν τα περισσότερο εξώφθαλμα κλινικά σημάδια. Επιπλέον, διενεργούνται εξετάσεις για τη συγκέντρωση ασβεστίου στο αίμα και για την ύπαρξη ή μη αναιμίας.
Η θεραπεία χωρίζεται στην άμεση αντιμετώπιση και στη μακροπρόθεσμη. Στην άμεση, σύντομα δηλαδή μετά τη διάγνωση, η υπερασβεσταιμία αντιμετωπίζεται με χορήγηση διφωσφονικών και καλσιτονίνης για τη δράση των οστεοκλαστών, ενώ ταυτόχρονα χορηγούνται φάρμακα για τη βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας. Η αδυναμία ή ο πόνος στη σπονδυλική στήλη απαιτεί ραδιοθεραπεία και μπορεί να χρειαστεί ακόμα και χειρουργείο. Η μακροπρόθεσμη θεραπεία αποσκοπεί στο να ανακουφίσει τα συμπτώματα και στην παράταση της ζωής του ασθενούς. Αυτό γίνεται με χημειοθεραπεία, με μη χημειοθεραπευτικά σχήματα ή και με χορήγηση κατάλληλων μονοκλωνικών αντισωμάτων ανάλογα με την κατάσταση και τα χαρακτηριστικά του ασθενούς. Τα φάρμακα της χημειοθεραπείας σκοτώνουν τα κύτταρα του μυελώματος. Σε άτομα που λαμβάνουν εντατική θεραπεία χορηγείται πολύ υψηλότερη δόση φαρμάκου χημειοθεραπείας, για να βοηθήσει στην καταστροφή μεγαλύτερου αριθμού κυττάρων μυελώματος. Αυτό στοχεύει στην επίτευξη μεγαλύτερης περιόδου ύφεσης (όπου δεν υπάρχει σημάδι ενεργού νόσου στο σώμα), αλλά δεν οδηγεί σε θεραπεία.
Ωστόσο, αυτές οι υψηλές δόσεις επηρεάζουν, επίσης, τον υγιή μυελό των οστών, επομένως θα χρειαστεί μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων για να επιτρέψει στον μυελό των οστών να ανακάμψει, βλαστοκύτταρα με προέλευση είτε από τον ίδιο τον ασθενή ή από κάποιον δότη. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η ασθένεια ακόμα και κατόπιν θεραπείας θα υποτροπιάσει και θα πρέπει να αντιμετωπιστεί με ίδιο τρόπο. Ωστόσο, συχνά η αρχική θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική, και τότε εμφανίζεται το υποτροπιάζον ανθεκτικό πολλαπλό μυέλωμα, το οποίο με τη σειρά του απαιτεί ανοσορυθμιστικές ουσίες και μονοκλωνικά αντισώματα ενώ πρόσφατα δεδομένα προβλέπουν επίσης για γονιδιακή θεραπεία.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Multiple Mueloma Overview, shebaonline, διαθέσιμο εδώ
- International Myeloma Working Group (IMWG) criteria for the diagnosis of multiple myeloma, International Myeloma Working Group, διαθέσιμο εδώ
- Multiple Myeloma: Diagnosis and Treatment, American Family Physician, διαθέσιμο εδώ
- What Is Multiple Myeloma?, shebaonline, διαθέσιμο εδώ
- Ιατρική φυσιολογία 14η έκδοση, Guyton & Hall, κεφάλαιο 34 και 35
