Της Δήμητρας Ψύλλια,
Η διαφραγματοκήλη είναι η παθολογική κατάσταση κατά την οποία ένα ανατομικό στοιχείο, που φυσιολογικά εντοπίζεται στην κοιλιά, διέρχεται παθολογικά μέσω ενός περάσματος, ένα τρήμα του διαφράγματος στον θώρακα. Το 98% των κηλών του διαφράγματος αφορούν τον οισοφάγο και για αυτό τον λόγο ονομάζονται οισοφαγοκήλες.
Η παχυσαρκία, το γήρας και η αποδυνάμωση των μυοαπονευρωτικών δομών προδιαθέτουν στη διεύρυνση του οισοφαγικού τρήματος και στην πρόπτωση του στομάχου στο οπίσθιο μεσοθωράκιο. Με αυτόν τον τρόπο προκαλούνται οι κήλες του οισοφαγικού τρήματος. Σήμερα, συχνά συναντώνται δύο ειδών κήλες του οισοφαγικού τρήματος, η ολισθαίνουσα και η παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη.
Η ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη είναι η συχνότερη. Εμφανίζεται σε ένα ποσοστό πάνω από 95% και αποτελεί την ολίσθηση της καρδιοοισοφαγικής συμβολής και της καρδίας του στομάχου (τμήματα στο άνω στόμαχο) στον οπίσθιο μεσοθωράκιο χώρο. Δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις που αυτό το είδος της κήλης συνοδεύεται από δυσλειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και κλινικά εκδηλώνεται με συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ).
Η παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη είναι σπανιότερη, με ποσοστό εμφάνισης περίπου 5%. Χαρακτηρίζεται από την πρόπτωση ενός μέρους του στομάχου στο μεσοθωράκιο, δίπλα στην καρδιοοισοφαγική συμβολή. Συνήθως, δεν εμφανίζονται συμπτώματα παλινδρόμησης, δεδομένου ότι δεν διαταράσσεται η λειτουργικότητα του γαστροισοφαγικού σφιγκτηριακού μηχανισμού. Κατά την διεγχειρητική διαδικασία, χαρακτηριστική είναι η παρουσία κηλικού σάκου, ο οποίος απουσιάζει στην ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη.
Αξίζει να αναφερθεί ότι, σε ορισμένες περιπτώσεις, η παραοισοφαγική κήλη συνυπάρχει με την ολισθαίνουσα, κάτι που ονομάζεται μικτή διαφραγματοκήλη, στην οποία συνυπάρχουν συμπτώματα και των δύο, δηλαδή η παλινδρόμηση σε συνδυασμό με συμπτώματα από εξωτερική πίεση του κατώτερου οισοφάγου.
Ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη
Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη χαρακτηρίζεται από τη μετατόπιση της γαστροοισοφαγικής συμβολής στο οπίσθιο μεσοθωράκιο. Συχνά αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου. Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) αποτελεί ένα φυσιολογικό φαινόμενο που παρουσιάζεται περιστασιακά στους περισσότερους ανθρώπους, ιδίως μετά από το γεύμα. Αντιθέτως, ως γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ) ορίζεται η χρόνια νόσος, που προκαλείται όταν η ποσότητα του γαστρικού υγρού που παλινδρομεί στον οισοφάγο υπερβαίνει το φυσιολογικό όριο και την ικανότητα κάθαρσης του οισοφάγου, προκαλώντας τα συμπτώματα. Η παχυσαρκία σχετίζεται με την νόσο και ο δείκτης μάζας σώματος έχει άμεση συσχέτιση με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων. Τα τυπικά συμπτώματα της ΓΟΠΝ είναι ο οπισθοστερνικός καύσος, οι αναγωγές και η δυσφαγία. Ακόμη, μπορεί να προκληθεί βήχας, βράγχος φωνής, εισπνευστικός συριγμός, τερηδόνα, υποτροπές ωτίτιδας και η βασική επιπλοκή που είναι η οισοφαγίτιδα.
Παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη
Όσον αφορά την κλινική εικόνα, τα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως στην ενήλικη ζωή και περιλαμβάνουν επιγαστρική δυσφορία, μεταγευματικό βάρος ή δυσφαγία. Ενδεχομένως να συνυπάρχει αναιμία εξαιτίας της διάβρωσης του στόμαχου ή συμπτώματα γαστοοισοφαγικής παλινδρόμησης όταν συνυπάρχει με την ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη.
Οι συχνότερες επιπλοκές της παραοισοφαγικής διαφραγματοκήλης είναι η αιμορραγία, η μη ανατασσόμενη κήλη, η απόφραξη και η περίσφιξη του προσπίπτοντος σπλάχνου. Τέλος, για την αντιμετώπισή της εκτελείται προτιμότερα η λαπαροσκοπική επέμβαση, προκειμένου να αναταχθεί το περιεχόμενο της κήλης εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας.
Για τη θεραπεία είθισται αναγκαίο οι ασθενείς να αλλάξουν τον τρόπο ζωής τους, να διακόψουν το κάπνισμα, να κάνουν μικρά και συχνά γεύματα και να αποφεύγουν τα λιπαρά και πικάντικα φαγητά. Η απώλεια βάρους είναι επίσης αρκετά σημαντική και συμβάλλει καθοριστικά στην επιτυχία της χειρουργικής επέμβασης, η οποία πραγματοποιείται συνήθως λαπαροσκοπικά.
Διάγνωση
Το βαριούχο γεύμα μάς δίνει πληροφορίες για την ύπαρξη ή όχι της διαφραγματοκήλης, το μέγεθός της, την παρουσία στένωσης και το μήκος του οισοφάγου. Ακόμη, η ενδοσκόπηση είναι αρκετά σημαντική στη διάγνωση της ΓΟΠΝ και των επιπλοκών της, όπως η οισοφαγίτιδα και η οισοφαγική στένωση. Επίσης, με την ενδοσκόπηση αποκλείεται η ύπαρξη καρκινώματος του οισοφάγου, καθώς και η πιθανότητα γαστρίτιδας. Εάν υπάρχουν συμπτώματα παλινδρόμησης, είθισται απαραίτητη η μανομετρία και η 24ωρη phμετρία του οισοφάγου. Η πρώτη, η μανομετρία, παρέχει πληροφορίες για τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτηριακό μηχανισμό, την λειτουργικότητά του καθώς και για τον περισταλτισμό του οισοφάγου. Η phμετρία από την άλλη, αποτελεί το κλειδί για τη διάγνωση της ΓΟΠΝ και της διαφραγματοκήλης.
Χειρουργική αντιμετώπιση
Βασικές αρχές της χειρουργικής αποκατάστασης είναι η ανάταξη, η επαναφορά, δηλαδή, του περιεχομένου της κήλης εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας, η εκτομή του κηλικού σάκου και η συρραφή των σκελών του διαφράγματος. Τονίζεται ότι η επέμβαση προτιμάται να εκτελείται λαπαροσκοπικά, προκειμένου να εξασφαλιστεί η ασφάλεια και οι όσο το δυνατόν λιγότερες επιπλοκές κατά τη διάρκεια και μετέπειτα της επέμβασης.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
-
Esophageal hiatal hernia: risk, diagnosis and management, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
-
Sliding hiatal hernia in patients with gastroesophageal reflux: physiopathology and surgical treatment, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
