Της Δήμητρας Ψύλλια,
Η κόρη του ματιού είναι το μεταβλητό σε μέγεθος μαύρο άνοιγμα στο κέντρο της ίριδας. Στον άνθρωπο έχει κυκλικό σχήμα και ρυθμίζει την ποσότητα του φωτός που εισέρχεται στον οφθαλμό. Διαφαίνεται μαύρη, καθώς το φως που τη διαπερνά απορροφάται από τους ιστούς στο εσωτερικό του ματιού. Η ανισοκορία είναι μια αρκετά συχνή κατάσταση όπου χαρακτηρίζεται από άνισο μέγεθος της κόρης των οφθαλμών. Σε ένα 20% του πληθυσμού εμφανίζεται μία μικρή διαφορά στα δύο μάτια που συνήθως δεν γίνεται αντιληπτή. Ωστόσο, η ξαφνική παρουσία της αποτελεί ένα σημαντικό εύρημα που χρήζει άμεσης διερεύνησης, αφού μπορεί να κρύβει κάποια σοβαρή παθολογία για τον ασθενή.
Ο όρος ανισοκορία προέρχεται από τις ελληνικές λέξεις, «ανισο», «κόρη» και το λατινικό επίθημα “ia” που σημαίνει ανώμαλη κατάσταση. Το φαινόμενο αυτό προκύπτει λόγω διαταραχών στη δυναμική της εκφορητικής οδού και μπορεί να είναι τόσο φυσιολογικό όσο και παθολογικό. Η αιτιολογία της ανισοκορίας είναι πολύπλοκη και κυμαίνεται από αιτίες καλοήθεις έως και δυνητικά απειλητικές για τη ζωή. Οι πιθανές αιτιολογίες της περιλαμβάνουν τη συστηματική και την τοπική χρήση οφθαλμικών φαρμάκων, τους πονοκεφάλους, το τραύμα, τις οφθαλμολογικές παθήσεις και την παθολογία των αυτόνομων γαγγλίων.
Αιτιολογία
Σημαντικά αίτια της ανισοκορίας θεωρούνται η παράλυση του τρίδυμου νεύρου, η κόρη Adie, η φαρμακολογική μυδρίαση, η τραυματική μυδρίαση, το σύνδρομο Horner και παρατηρείται ακόμα και η φυσιολογική ανισοκορία.
Αξίζει να αναφερθεί ότι μια παράλυση του τρίδυμου νεύρου μπορεί να προκαλέσει τη διαστολή ή τη σύγκλιση της κόρης του ματιού χωρίς αντίδραση στο φως. Η μεμονωμένη διαστολή της κόρης δεν θεωρείται πάντα μία παράλυση του τρίδυμου νεύρου. Ωστόσο, η προσεκτική αξιολόγηση για λεπτές πτώσεις ή ανώμαλη εξωφθάλμια κίνηση είναι απαραίτητες για να αποκλειστεί μια παράλυση του τρίδυμου νεύρου (TNP). Η πιο γνωστή και απειλητική για τη ζωή αιτία TNP είναι ένα ανεύρυσμα της οπίσθιας επικοινωνούσας αρτηρίας που προκαλεί πίεση στο νεύρο. Οι ασθενείς που πάσχουν βιώνουν πόνο και η διάγνωσή τους πραγματοποιείται ακτινολογικά με υπολογιστική τομογραφία (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI). Η TNP είναι ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα μεγάλης και μη φυσιολογικής κόρης.
Η τονική κόρη ή κόρη Adie συνιστά μια επίσης αρκετά γνωστή αιτία ανισοκορίας. Στην περίπτωση αυτή, παρατηρείται μία μεγάλη ανώμαλη κόρη, η οποία εμφανίζεται συχνότερα σε νεαρές γυναίκες. Στο φαινόμενο αυτό, η προσβεβλημένη κόρη επιδεικνύει μία απόκριση με φτωχή συστολή στο φως αλλά ταυτόχρονα με σημαντικά καλύτερη προσαρμογή — αυτό αναφέρεται ως διαχωρισμός κοντά στο φως. Η τονική κόρη μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να είναι και καλοήθης, ενώ κατά κύριο λόγο οι ανατομικές ανωμαλίες ευθύνονται για την ανάπτυξη ανωμαλίας. Τέλος, η διάγνωση της τονικής κόρης πραγματοποιείται συνήθως κλινικά και δεν εντοπίζονται παραλύσεις κρανιακών νεύρων στην τονική κόρη.
Οι φαρμακολογικοί παράγοντες μπορεί επίσης να προκαλέσουν τόσο μυδρίαση, η οποία είναι και η συχνότερη, όσο και μύση, συστολή δηλαδή της κόρης. Διασταλτικοί παράγοντες αποτελούν τα ρινικά αγγειοσυσπαστικά, τα επιθέματα σκοπολαμίνης, τα γλυκοπυρρολικά αποσμητικά και διάφορα βότανα, όπως το ζιζάνιο Jimson. Συστολή και μικρές κόρες μπορεί να προκληθούν από τα οπιούχα, την κλονιδίνη, τα οργανοφωσφορικά, την πιλοκαρπίνη και τις προσταγλανδίνες. Γενικά, τα φάρμακα που λαμβάνονται συστηματικά δεν προκαλούν ανισοκορία, καθώς και οι δύο κόρες θα συστέλλονται ή θα διαστέλλονται ταυτόχρονα. Ανισοκορία μπορεί να προκληθεί σε περίπτωση που το φάρμακο εισέλθει μόνο στο ένα μάτι. Όσον αφορά τη διαγνωστική προσέγγιση, αυτή ξεκινά με μια προσεκτική οφθαλμολογική εξέταση και η διεσταλμένη κόρη μπορεί να ελεγχθεί φαρμακολογικά. Ο μουσκαρινικός παράγοντας πιλοκαρπίνη, τόσο αραιωμένος όσο και μη αραιωμένος, δρα στη νευρομυϊκή σύνδεση του συστολέα της κόρης και προκαλεί μύση, δηλαδή συστέλλει την κόρη του ματιού. Η αραιή πιλοκαρπίνη θα προκαλέσει σύσπαση σε διαστολή της κόρης για διάστημα μεγαλύτερο των δύο εβδομάδων λόγω απονεύρωσης της νευρομυϊκής συμβολής. Αυτό παλαιότερα θεωρούταν ότι βοηθούσε στη διαφοροποίηση αυτής της μορφής μυδρίασης από την παράλυση του τρίδυμου νεύρου, TNP, αλλά τα νεότερα αποτελέσματα θέτουν ορισμένα ερωτήματα σχετικά με αυτό. Εάν η μη διαλυμένη πιλοκαρπίνη αποτύχει να συστέλλει την κόρη, τότε η κόρη είναι φαρμακολογικά διεσταλμένη.
Το σύνδρομο Horner (HS) περιλαμβάνει μια ασυνήθιστα μικρή κόρη. Τα κλασικά κλινικά ευρήματα του συνδρόμου είναι η μονόπλευρη μύση, η συστολή δηλαδή του ενός μόνο ματιού, η πτώση και η ανυδρωσία, τα οποία μπορεί να υπάρχουν σε οποιονδήποτε συνδυασμό και επίσης να είναι ατελή και δύσκολα προσδιορίσιμα. Η καθυστέρηση διαστολής της κόρης στο σκοτάδι μπορεί να είναι επίσης χρήσιμη (μεγαλύτερη στα 5 sec και μικρότερη στα 25 sec). Στο σύνδρομο δεν εμφανίζεται καμία ανωμαλία στη συστολή της κόρης στο φως ή στην κοντινή απόσταση. Τονίζεται ότι 4 έως 10% κοκαΐνης μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μία επιβεβαίωση της διάγνωσης. Η κοκαΐνη έχει ως ρόλο να εμποδίζει την επαναπρόσληψη της νορεπινεφρίνης, με αποτέλεσμα να προκαλεί διαστολή της κόρης από 45 έως 60 λεπτά μετά τη χρήση της. Τελικά, η κόρη στο σύνδρομο Horner θα διασταλεί ελάχιστα ή και καθόλου. Με ανισοκορία μετά την πτώση 0,8 mm ή περισσότερο έχουμε μία θετική διαδικασία για Horner.
Παθοφυσιολογία
Η μύση (συστολή της κόρης) και η μυδρίαση (διαστολή της κόρης) ελέγχονται από διακριτές οδούς του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος. Η παρασυμπαθητική οδός προκαλεί τη συστολή ενεργοποιώντας τον σφιγκτήρα της ίριδας. Αυτές οι οδοί προκύπτουν εντός του εγκεφαλικού στελέχους και στη συνέχεια εκτείνονται κατά μήκος του κρανιακού νεύρου III για να νευρώσουν στο τέλος του μονοπατιού τον σφιγκτήρα της ίριδας. Η οδός αυτή ενεργοποιείται από το αντανακλαστικό του φωτός της κόρης και την προσαρμογή.
Από την άλλη πλευρά, η μυδρίαση ενεργοποιείται από τη συμπαθητική οδό. Οι συμπαθητικές ίνες ξεκινούν από τον υποθάλαμο, εκτείνονται και συνάπτονται στο επίπεδο C8-T2 του νωτιαίου μυελού και τελικά πορεύονται μέσω της συμπαθητικής αλυσίδας ως έναν τρίτο νευρώνα στο ανώτερο αυχενικό γάγγλιο. Στη συνέχεια, αυτοί οι νευρώνες τρίτης τάξης προχωρούν μέχρι να εισέλθουν στον οφθαλμικό κόγχο και ταξιδεύουν ως το βραχύ και το μακρύ ακτινωτό νεύρο προτού νευρώσουν τον διαστολέα μυ της κόρης. Αν και περίπλοκες, αυτές οι οδοί καταδεικνύουν ότι οι διεσταλμένες ή συρρικνωμένες κόρες επηρεάζονται από διαφορετικές ανατομικές περιοχές και μπορεί να εμφανίσουν διαφορετικά δευτερογενή συμπτώματα.
Έτσι και η ανισοκορία μπορεί να χωριστεί σε τρεις κατηγορίες:
- Αναστολή της συστολής της κόρης στη μία πλευρά — η παθολογική κόρη παραμένει μεγαλύτερη από την άλλη κόρη (η κόρη είναι διεσταλμένη) και η διαφορά αυτή είναι πιο έντονη σε συνθήκες φωτός που θα περίμενε κάποιος φυσιολογικά να κλείνουν οι κόρες των ματιών, ώστε να προστατευτούν από το φως.
- Αναστολή της διαστολής της κόρης από τη μία πλευρά — η παθολογική κόρη παραμένει μικρότερη από την άλλη κόρη (κόρη συστέλλεται) και η διαφορά αυτή είναι πιο έντονη σε συνθήκες σκότους, που θα αναμέναμε οι φυσιολογικές κόρες να μεγαλώσουν, ώστε να μπορέσει να δει κάποιος καλύτερα στο σκοτάδι.
- Διαφορά μεγεθών κόρης που στην οποία η διαφορά παραμένει η ίδια σε συνθήκες φωτός και σκότους — η ανισοκορία είναι πιθανότερο να είναι φυσιολογική με καμία από τις δύο κόρες να μην έχει κάποια παθολογία.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΠΗΓΗ
- Anisocoria, National Library of Medicine. Διαθέσιμο εδώ
