Της Ναταλίας Κωσταδήμα,
Ως πνευμονική εμβολή ορίζουμε την παθολογική εκείνη κατάσταση κατά την οποία ένας θρόμβος αίματος ή άλλου υλικού ενσφηνώνεται σε κάποια πνευμονική αρτηρία. Πρόκειται για μία ιδιαίτερης σημασίας νοσηρότητα, καθώς αποτελεί συχνό αίτιο θανάτου μεταξύ των νοσηλευόμενων ατόμων και θεωρείται ότι 10-15% έως και 30% αυτών καταλήγουν στον θάνατο. Στα υψηλά αυτά ποσοστά συμβάλλει αναμφίβολα το γεγονός ότι η πνευμονική εμβολή διαγιγνώσκεται μόνο σε ποσοστό 10-30% των ασθενών, ενώ είναι χαρακτηριστικό ότι σε περισσότερες από 60% των νεκροτομών ανακαλύπτονται σε μεταγενέστερο χρόνο σημεία προϋπάρχουσας πνευμονικής εμβολής.
Φυσιολογικά, μικροθρόμβοι δημιουργούνται και λύονται συνεχώς εντός του φλεβικού συστήματος. Υπό παθολογικές, όμως, συνθήκες, αυτοί οι μικροθρόμβοι μπορεί να αποκολληθούν και να κατευθυνθούν εντός των πνευμονικών αγγείων. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, οι θρόμβοι που προκαλούν το φαινόμενο της πνευμονικής εμβολής προέρχονται από το εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο των κάτω άκρων. Οι καταστάσεις οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν στην παραπάνω παθολογική διαδικασία συνοψίζονται στην αποκαλούμενη τριάδα του Virchow. Πρόκειται:
Α) για καταστάσεις που προκαλούν φλεβική στάση του αίματος, όπως η φλεβική απόφραξη και η κατάκλιση του ασθενούς
Β) για καταστάσεις υπερπηκτικότητας του αίματος, όπως οι νεοπλασίες, η αυξημένη συγκέντρωση οιστρογόνων πχ λόγω λήψης αντισυλληπτικών, σύνδρομα ανεπάρκειας κάποιων αντιπηκτικών παραγόντων, μετάλλαξη του παράγοντα V Leiden (ενός παράγοντα πήξης), σύνδρομο καρδιολιπίνης κλπ
Γ) παράγοντες που προκαλούν βλάβη του ενδοθηλίου των αγγείων όπως τραυματισμοί- ιδίως των κάτω άκρων, χειρουργικές επεμβάσεις ή τοποθέτηση καθετήρων
Συνέπεια της απόφραξης των πνευμονικών αρτηριών από θρόμβους είναι η αδυναμία ανταλλαγής αερίων και η άρδευση στο τμήμα του πνεύμονα όπου έχει αποφραχθεί το αγγείο, υπόταση και σοκ, δυσλειτουργία των δεξιών κοιλοτήτων της καρδιάς (σημεία μαζικής πνευμονικής εμβολής), με τελικές επιπλοκές την πνευμονική υπέρταση και τον θάνατο (μάλιστα, στη μαζική πνευμονική εμβολή, το ποσοστό θνητότητας των ασθενών εντός ενός μήνα ξεπερνάει το 15%).
Η δυσκολία διάγνωσης της πνευμονικής εμβολής έγκειται αφενός στο γεγονός ότι δεν υπάρχουν ιδιαίτερα ενδεικτικά συμπτώματα στην κλινική εικόνα των ασθενών και αφετέρου ότι δεν υπάρχουν πολλές ειδικές διαγνωστικές προσεγγίσεις για την ανάδειξη της νόσου. Η κλασική τριάδα συμπτωμάτων απαρτίζεται από δύσπνοια, πλευροδυνία και αιμόπτυση, ένας συνδυασμός όμως που απαντάται μόνο στο 20% των πασχόντων ατόμων. Άλλες παρατηρούμενες εκδηλώσεις μπορεί να είναι βήχας, αίσθημα παλμών, συριγμός και πόνος του κάτω άκρου.
Η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής είναι η αξονική αγγειογραφία των πνευμονικών αγγείων. Πρόκειται για μία μέθοδο υψηλής ευαισθησίας και ειδικότητας που μπορεί ταυτόχρονα να αναδείξει άλλες πιθανές παθολογίες στον ασθενή. Επιπρόσθετες εξετάσεις που αξιοποιούνται μεταξύ άλλων είναι το υπερηχογράφημα καρδιάς και κάτω άκρων, η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία των πνευμονικών αγγείων (μία ιδιαίτερα ειδική μέθοδος, η οποία όμως λόγω των σοβαρών επιπλοκών που μπορεί να τη συνοδεύουν χρησιμοποιείται κυρίως όταν η κλινική υποψία είναι μεγάλη, σε αντίθεση με τα εργαστηριακά ευρήματα), το σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης, η ακτινογραφία θώρακος, η μαγνητική τομογραφία, καθώς και ορολογικές εξετάσεις μικρότερης διαγνωστικής αξίας.
Πρωταρχικό βήμα στην αντιμετώπιση των ασθενών με πνευμονική εμβολή είναι η μηχανική υποστήριξή τους με οξυγόνο, αν ο κορεσμός τους είναι κάτω από 90%. Στους ασθενείς αυτούς, η χορήγηση υγρών μπορεί να προκαλέσει περαιτέρω επιδείνωση της ήδη υπάρχουσας δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας, η οποία αποτελεί και βασικό λόγο κατάληξης αυτών τον ασθενών, συνεπώς εφαρμόζεται μόνο όταν υπάρχουν πολύ συγκεκριμένες ενδείξεις.
Επόμενο σημαντικό βήμα η χορήγηση αντιπηκτικών φαρμάκων. Συνήθως προτιμούνται οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους και το φάρμακο fondaparinux, καθώς φέρουν μικρότερο κίνδυνο πρόκλησης αιμορραγιών. Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς, όταν υπάρχει ισχυρή υποψία της νόσου, οι διαδικασίες χορήγησης αντιπηκτικών συχνά ξεκινούν πριν ακόμα αναδειχθεί απεικονιστικά η ύπαρξη της πνευμονικής εμβολής. Σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς προτιμάται κυρίως η θρομβόλυση. Σε κάποιους ασθενείς με αντενδείξεις ή αποτυχία προηγούμενης θρομβόλυσης συνίσταται η χειρουργική εμβολεκτομή. Σε ασθενείς που φέρουν θρομβοεμβολικά φαινόμενα παρά τη χορήγηση αντιπηκτικών φαρμάκων ή άτομα τα οποία δεν δύνανται να λάβουν αντιπηκτική αγωγή, συχνά γίνεται χρήση φίλτρων κάτων κοίλης φλέβας, τα οποία λειτουργούν ως φραγμοί παρεμποδίζοντας την μεταφορά ενός θρόμβου από το εν τω βάθη φλεβικό δίκτυο των κάτω άκρων στα πνευμονικά αγγεία.
Τέλος, για τη δευτεροπαθή πρόληψη ενός νέου επεισοδίου αποκόλλησης θρόμβου και συνεπακόλουθης πνευμονικής εμβολής, είναι σημαντική η χρήση αντιπηκτικών φαρμάκων τουλάχιστον 3-6 μήνες μετά την επιτυχή αντιμετώπιση της εμβολής, ενώ το διάστημα αυτό μπορεί να παρατείνεται σημαντικά, αν πρόκειται για ασθενείς χωρίς σαφές αίτιο πρόκλησης της νόσου ή άτομα με εμμένοντες παράγοντες κινδύνου.
Συνοψίζοντας, η πνευμονική εμβολή αποτελεί μία οξεία και δυνητικά θνησιγόνο νοσηρότητα, με δύσκολη διάγνωση και ασαφή κλινική εικόνα. Η επαγρύπνιση, όμως, των γιατρών και η ευαισθητοποίησή τους γύρω από τα ενδεικτικά σημεία και συμπτώματα αυτής, αυξάνει σημαντικά τα ποσοστά έγκαιρης ανεύρεσης και αποτελεσματικής θεραπείας των ασθενών.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΠΗΓΗ
- Πνευμονική εμβολή, European Lung Foundation. Διαθέσιμο εδώ
