Του Πάνου Σταθόπουλου,
Αυτοανοσία είναι η κατάσταση στην οποία η ανοσολογική απόκριση στρέφεται στον οργανισμό επειδή αναγνωρίζει αυτοαντιγόνα. Τα αυτοάνοσα νοσήματα αποτελούν μια μεγάλη ομάδα νοσημάτων, με ποικίλες εκδηλώσεις και περίπλοκη αιτιοπαθογένεια. Για να ταξινομηθεί ένα νόσημα ως τέτοιο πρέπει να πληροί συγκεκριμένα κριτήρια, μεταξύ των οποίων και οι ενδείξεις αυτοαντιδραστικότητας. Τέτοια ένδειξη είναι η παρουσία αυτοαντισωμάτων που πολλές φορές ανευρίσκονται τυχαία σε εργαστηριακό έλεγχο και προβληματίζουν τόσο τους ασθενείς όσο και τους ιατρούς.
Τα τελευταία χρόνια, η αναζήτηση των μηχανισμών που προκαλούν αυτοανοσία οδήγησε σε μια θεωρία η οποία διακρίνει τρεις φάσεις. Στην πρώτη φάση, αυτήν της υποκλινικής ή προκλινικής αυτοανοσίας, υπάρχουν ενδείξεις αυτοαντιδραστικότητας (ουσιαστικά αντισώματα) χωρίς συμπτωματολογία. Αυτοί οι ασθενείς συνήθως αναζητούν ιατρό για να τους εξηγήσει τα εργαστηριακά ευρήματα. Μετά απο μια περίοδο ετών, η οποία δεν είναι σταθερή για τον καθένα και χαρακτηρίζεται από εμμένοντα και ποσοτικά αυξανόμενα εργαστηριακά ευρήματα, η κατάσταση εξελίσσεται στη δεύτερη φάση, όπου αρχίζουν και εμφανίζονται πρώιμα συμπτώματα. Στην τρίτη φάση, αρκετά κλινικά σημεία και συμπτώματα εμφανίζονται, εμφανίζεται ιστική ή οργανική βλάβη και τίθεται η διάγνωση συγκεκριμένης νόσου. Σε αναδρομικές μελέτες, η προκλινική αυτοανοσία μπορεί να προηγείται της κλινικής νόσου μέχρι και μια δεκαετία, γεγονός που συνιστά έναν προγνωστικό ρόλο για τα αυτοαντισώματα.
Διακριτές φάσεις στην εξέλιξη της νόσου έχουν περιγραφεί για τη Ρευματοειδή Αρθρίτιδα, εστιάζοντας στην προκλινική αυτοανοσία ως ένα παράθυρο ευκαιρίας για την πρόληψη και τη διακοπή της παθοφυσιολογικής διεργασίας σε αυτό το στάδιο. Στον Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο έχει τεκμηριωθεί ότι η τροποποίηση του τρόπου ζωής (διακοπή καπνίσματος, απώλεια βάρους κλπ) περιορίζει τον κίνδυνο εκδήλωσης της νόσου. Επιπλέον, ακόμα και αν η νόσος εκδηλωθεί στην περιορισμένη μορφή της, τον δερματικό λύκο, πρώιμη θεραπευτική παρέμβαση μπορεί να προλάβει την έξαρση με συστηματικές εκδηλώσεις, όπως π.χ. προσβολή του πνεύμονα ή του νεφρού. Από μελέτες που διερευνήθηκε η δραστηριότητα κυττάρων του ανοσοποιητικού στο περιφερικό αίμα ασθενών με προκλινική αυτοανοσία, παρατηρήθηκε ότι ακόμα και αν υπάρχει αυτοανοσία σε ένα αρχικό επιπέδο, υπάρχουν και ρυθμιστικοί “κατευναστικοί” μηχανισμοί που περιορίζουν την εκδήλωση της νόσου.
Ολοένα και περισσότερα δεδομένα έρχονται στην επιφάνεια που αρχίζουν και δίνουν νοήμα στην ιδέα της πρώιμης παρέμβασης για την πρόληψη της εκδήλωσης της νόσου σε ασθενείς με τεκμηριωμένη αυτοαντιδραστικότητα. Εδώ τα αποτέλεσματα της έρευνας βρίσκουν αντίκρισμα στην καθημερινή ιατρική πράξη και πυροδοτούν συζήτηση. Για παράδειγμα, σε μια έρευνα που δημοσιεύθηκε το 2022, φάνηκε ότι το 29% από έναν υγιή πληθυσμό που είχε anti-CCP αντισώματα, που χαρακτηρίζουν τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, ανέπτυξε κλινική συμπτωματολογία σε δύο χρόνια κατά μέσο όρο. Πρώιμη παρέμβαση θα μπορούσε, ίσως, να προλάβει ή να καθυστερήσει την εξέλιξη της νόσου. Η παρέμβαση, όμως, θα έπρεπε να γίνει με φαρμακευτική θεραπεία όπως αυτή της έκδηλης νόσου, δηλαδή ανοσοκαταστολή. Η φαρμακευτική αυτή θεραπεία έχει και ανεπιθύμητες ενέργειες, αλλά το όφελος είναι πολύ μεγαλύτερο σε σχέση με την ανεξέλεγκτη νόσο όταν αυτή έχει εκδηλωθεί. Όταν, όμως, δεν υπάρχει νόσος, αλλά αυξημένος κίνδυνος εμφάνισής της, τότε η θεραπευτική παρέμβαση μπορεί να προκαλέσει περισσότερη ζημιά απ’ ό,τι όφελος.
Παρόλα αυτά, η χρησιμότητα των αυτοαντισωμάτων ως προγνωστικοί δείκτες είναι λογικά ευσταθές συμπέρασμα, εφόσον η δραστηριότητα μερικών νόσων σχετίζεται με τον τίτλο (την ποσότητα) των αυτοαντισωμάτων. Για να χρησιμοποιηθεί ένα τεστ ως προγνωστικός δείκτης εκδήλωσης νόσου πρέπει ιδανικά όλοι οι ασθενείς με θετικό τεστ να εμφανίσουν τη νόσο. Πρέπει, δηλαδή, το τεστ να έχει υψηλή θετική προγνωστική αξία. Με την ίδια λογική έχει νόημα και η πρώιμη παρέμβαση. Για τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο έχει προταθεί ένας αλγόριθμος για την πρόληψη και έγκαιρη διάγνωσή του σε τέσσερα επίπεδα. Στο πρώτο, γίνεται αξιολόγηση του κινδύνου εκδήλωσης με το γενετικό προφίλ, το οικογενειακό ιστορικό δηλαδή και επιδημιολογικούς παράγοντες όπως η εθνικότητα και το φύλο. Στο δεύτερο επίπεδο, που αντιστοιχεί στην προκλινική αυτοανοσία συνεκτιμούνται οι περιβαλλοντικοί παράγοντες και ενας πρώτος εργαστηριακός έλεγχος. Στο τρίτο επίπεδο, του προκλινικού λύκου, γίνεται πρώιμη παρέμβαση με τροποποίηση του τρόπου ζωής και επί συμπτωμάτων η χρήση υδροξυχλωροκίνης και άλλων προληπτικών ασφαλών θεραπειών. Στο τέταρτο επίπεδο, τεκμηριώνεται η διάγνωση και ακολουθούνται τα τυπικά θεραπευτικά πρωτόκολλα.
Πριν το κλείσιμο του άρθρου, αξίζει να αναφερθεί ότι υπάρχουν περιπτώσεις που η παρουσία αντισωμάτων δικαιολογεί και θεραπευτική παρέμβαση. Οι δραματικότερες εκδηλώσεις του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου είναι οι θρομβώσεις και οι αποβολές. Άτυπες εκδηλώσεις είναι η κεφαλαλγία, οι επιληπτικές κρίσεις ή ένα χαρακτηριστικό δερματικό εξάνθημα. Μπορεί, όμως, να διαδράμει τελείως ασυμπτωματικά αλλά σε τυχαίο έλεγχο να ανευρεθούν αυτοαντισώματα χαρακτηριστικά του συνδρόμου. Τότε, χορηγείται προληπτικά χαμηλή δόση ασπιρίνης ή ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους. Ένα άλλο παράδειγμα είναι τα anti-SSA ή anti-Ro αντισώματα που συναντάμε συνηθέστερα στο σύνδρομο Sjogren αλλά μπορεί να υπάρχουν χωρίς κλινική συμπτωματολογία. Η παρουσία τους, όμως, στο αίμα σηματοδοτεί κίνδυνο για μια ενδεχόμενη κύηση, καθώς μπορούν να διαπεράσουν τον πλακούντα και να προκαλέσουν συγγενή καρδιακό αποκλεισμό ή άλλες εκδηλώσεις του συνδρόμου του νεογνικού λύκου. Σε αυτή την περίπτωση χορηγείται υδροξυχλωροκίνη στη μητέρα κατά τη διάρκεια της κύησης που προστατεύει το έμβρυο από τη νόσο.
Η γνώση πάνω στην εξέλιξη και τη φυσική ιστορία της αυτοανοσίας δεν είναι ακόμα ολοκληρωμένη και οι μηχανισμοί που διέπουν την εμφάνιση των νοσημάτων δεν έχουν αποσαφηνιστεί πλήρως. Παράλληλα, η επίπτωσή τους στον πληθυσμό δεν είναι τόσο μεγάλη ώστε να δικαιολογεί την ευρεία χρήση των τωρινών εργαστηριακών ελέγχων ως μέθοδο πρόληψης. Στόχος, λοιπόν, είναι η ανακάλυψη μεθόδων πρόβλεψης της εκδήλωσης της νόσου με πιο ευαίσθητους και ειδικούς βιοδείκτες που θα καθιστούν το κόστος και το ρίσκο της πρώιμης θεραπευτικής παρέμβασης αμελητέο μπροστά στον κίνδυνο της ασθένειας. Τέλος, γίνεται ξεκάθαρο ότι ο τυχαίος θετικός έλεγχος για αυτοαντισώματα δεν συνιστά λόγο ανησυχίας, αλλά λόγο παρακολούθησης και τροποποίησης παραγόντων κινδύνου σε συνεννόηση με τον ειδικό.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Antibodies to Citrullinated Protein Antigens, Rheumatoid Factor Isotypes and the Shared Epitope and the Near-Term Development of Clinically-Apparent Rheumatoid Arthritis, Frontiers in Immunology. Διαθέσιμο εδώ
- Understanding the Concept of Pre-Clinical Autoimmunity: Prediction and Prevention of Systemic Lupus Erythematosus: Identifying Risk Factors and Developing Strategies Against Disease Development, Frontiers in Immunology. Διαθέσιμο εδώ
- Pathogenesis of autoimmune disease, Nature. Διαθέσιμο εδώ
