Της Δήμητρα Ψύλλια,
Ο όρος οξεία κοιλία αναφέρεται σε ένα έντονο κοιλιακό άλγος, το οποίο δεν προέρχεται από κάποιο τραυματισμό και ξεκινά συνήθως σε λιγότερο από 48-72 ώρες. Όλα τα άτομα ανεξαρτήτως ηλικίας και φύλου μπορεί να παρουσιάσουν εικόνα οξείας κοιλίας, αλλά παρόλα αυτά ανάλογα με το φύλο και την ηλικία κυριαρχούν συγκεκριμένες παθολογικές καταστάσεις που οδηγούν σε αυτήν την κρίσιμη εικόνα έντονου κοιλιακού άλγους. Οι συχνότερες παθήσεις που εκδηλώνονται με αυτόν τον τρόπο είναι η οξεία σκωληκοειδίτιδα, η χολοκυστίτιδα, αγγειακές παθήσεις και η εκκoλπωματίτιδα. Ακολουθούν σε συχνότητα η παγκρεατίτιδα, η διάτρηση έλκους, η εντερική απόφραξη και διάφορες γυναικολογικές παθήσεις και παθολογικές καταστάσεις από το ουροποιητικό σύστημα. Η υποψία οφείλεται να είναι υψηλή σε ηλικιωμένους ασθενείς, ανοσοκατασταλμένους και σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργείο. Τον καθοριστικό ρόλο για την διάγνωση και την εύρεση της αιτίας της οξείας κοιλίας τον έχει η λήψη ενός ολοκληρωμένου ιστορικού και μία ενδελεχής κλινική εξέταση από τον θεράποντα ιατρό. Αυτό το ιστορικό προσδιορίζει τον ασθενή και είναι σε θέση να κατευθύνει τη σκέψη του ιατρού στις συχνότερες παθήσεις ανά ομάδα ασθενών.
Κλινική εικόνα οξείας κοιλίας
Το βασικό σύμπτωμα που χαρακτηρίζει την οξεία κοιλία είναι ο πόνος στην κοιλιακή χώρα. Το κοιλιακό άλγος διακρίνεται σε σπλαχνικό και σωματικό. Ο σπλαχνικός πόνος μεταδίδεται μέσω νευρικών ινών και είναι ένας βύθιος, διάχυτος πόνος. Ο ασθενής δεν μπορεί να εντοπίσει ακριβώς αυτό του είδους πόνου, ο οποίος οφείλεται στον ερεθισμό του σπλαχνικού πετάλου του κοιλιακού περιτοναίου. Η διάταση, τυχόν φλεγμονή ή ακόμα και η ισχαιμία οργάνων προκαλούν το σπλαχνικό άλγος, όταν έχει προηγηθεί διήθηση και προσβολή των νευρικών ινών που είναι οι υπεύθυνες για το εκάστοτε όργανο.
Ο σωματικός πόνος από την άλλη πλευρά, είναι συνήθως πιο οξύς, εντοπίζεται πιο εύκολα από τον ασθενή και, κατά κύριο λόγο, επέρχεται σε συνδυασμό με σύσπαση του τοιχώματος της κοιλιάς. Το είδος αυτό του κοιλιακού άλγους οφείλεται στον ερεθισμό του τοιχωματικού πετάλου του κοιλιακού περιτοναίου. Γίνεται αντιληπτό, λοιπόν, ότι για την ανάπτυξη διαφορικής διάγνωσης μεταξύ των δύο ειδών κοιλιακού άλγους απαιτείται λεπτομερής διερεύνηση του χαρακτήρα του πόνου, ο οποίος χαρακτηρίζεται από την εντόπιση, την ένταση, την αντανάκλαση και τη διάρκεια.
Χαρακτήρας του πόνου
Είναι λογικό ότι ο τρόπος έναρξης και ο χαρακτήρας του άλγους είναι συνυφασμένος με την πάθηση που τον προκάλεσε. Σε διάτρηση για παράδειγμα ενός κοίλου οργάνου, εμφανίζεται ένας αιφνίδιος, έντονος πόνος όπως και στην περίπτωση ρήξης εξωμήτριας κύησης στις γυναίκες και στη ρήξη αορτικού ανευρύσματος. Σε οξεία χολοκυστίτιδα, οξεία παγκρεατίτιδα και κολικό ουροποιητικού έχουμε συνήθως μία λιγότερο έντονη και δραματική κλινική εικόνα. Σε αυτές τις περιπτώσεις παρατηρείται ένας σταθερός και έντονος πόνος που επικεντρώνεται σε μία συγκεκριμένη περιοχή μέσα σε 1-2 ώρες. Σε μία εντερική απόφραξη ο πόνος είναι διαλείπων με αυξομειώσεις, εξάρσεις και υφέσεις και συνοδεύεται ανάλογα με το ύψος και τη διάρκεια της απόφραξης με μεταλλικούς ήχους ή πλήρης σιγή του εντερικού περιεχομένου. Ακόμη, είναι αρκετοί οι ασθενείς που εμφανίζουν στην αρχή έναν βύθιο διάχυτο πόνο και δυσφορία στην κοιλιακή χώρα, που σε διάστημα μερικών ωρών μετατρέπεται σε έντονο πόνο, ο οποίος τελικά εντοπίζεται τις περισσότερες φορές σε συγκεκριμένη περιοχή της κοιλιάς. Σε έναν πόνο με αυτά τα χαρακτηριστικά δεν θα έπρεπε να λείπει από τη διαφορική διάγνωση που κατευθύνει τον θεράποντα ιατρό η περίπτωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας, η περισφιγμένη κήλη, η περιφερική εντερική απόφραξη, γυναικολογικές παθήσεις κ.ά.
Ανατομικός εντοπισμός του πόνου
Ο πόνος στην οξεία κοιλία εντοπίζεται σε κάποιο από τα τεταρτημόρια της κοιλιάς και παραπέμπει ανάλογα την εντόπιση σε συγκεκριμένες παθήσεις. Η εντόπισή του βοηθά στην οργάνωση από το θεράπων ιατρό της διαφορικής διάγνωσης χωρίς απαραίτητα να είναι και παθογνωμονική. Σε πολλές περιπτώσεις, ο κοιλιακός πόνος είναι άτυπος και εμφανίζεται σε μία περιοχή αρκετά μακριά από το πάσχον όργανο. Είναι δυνατόν ακόμη, σε περιπτώσεις περιτονίτιδας να παρατηρείται μία κατάσταση έντονου διάχυτου άλγους όπου η εστία έναρξης είναι αδύνατον να εντοπιστεί. Συχνά παρατηρείται το φαινόμενο της επέκτασης και της αντανάκλασης του πόνου προς άλλες ανατομικές περιοχές. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η περίπτωση της διάτρησης του πεπτικού έλκους. Σε αυτήν ο οξύς πόνος ξεκινά στο μεσαίο και άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς, στο επιγάστριο αλλά στη συνέχεια, λόγω της διαφυγής και της ίδιας της βαρύτητας τα γαστρεντερικά υγρά κυλούν στη δεξιά παρακολική αύλακα και στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Ως αποτέλεσμα, έχουμε ερεθισμό του περιτοναίου και μεταφορά του πόνου σε εκείνη την περιοχή. Δεν είναι απίθανο, λοιπόν, να μπορεί να συγχέεται η περίπτωση της διάτρησης του πεπτικού έλκους με αυτήν της οξείας σκωληκοειδίτιδας.
Αντίθετα, στην οξεία σκωληκοειδίτιδα το άλγος είναι σπλαχνικό και βύθιο, με περιομφαλική εντόπιση αλλά με την πρόοδο της πάθησης η φλεγμονή προχωρά και προσβάλλει το παρακείμενο τοιχωματικό περιτόναιο. Έτσι, πλέον, παρατηρείται ένας σωματικός πόνος που αναπτύσσεται και εντοπίζεται στον δεξιό λαγόνιο βόθρο. Ο πόνος από παθήσεις του χοληφόρου δένδρου εντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο, με επέκταση προς το επιγάστριο και δια της οδού του φρενικού νεύρου αντανακλά στον δεξιό ώμο και ωμοπλάτη. Στην οξεία παγκρεατίτιδα ο ασθενής πονά στην κοιλιακή χώρα σαν να φορά μία ζώνη, αφού το άλγος εντοπίζεται στο επιγάστριο (μέσο της κοιλιάς), επεκτείνεται προς τα δεξιό και αριστερό υποχόνδριο και αντανακλά στην οσφύ. Ακόμη ένα παράδειγμα επέκτασης- αντανάκλασης του κοιλιακού άλγους είναι ο κολικός από το ουροποιητικό σύστημα, όπως ο κολικός του ουρητήρα. Σε αυτήν την περίπτωση ο πόνος εμφανίζεται στη νεφρική χώρα και ταξιδεύει προς τη σύστοιχη πλάγια κοιλιακή χώρα, το σύστοιχο λαγόνιο βόθρο και τελικά καταλήγει να αντανακλά προς τα έξω γεννητικά όργανα. Συνειδητοποιούμε, λοιπόν, ότι στις περισσότερες καταστάσεις οξείας κοιλίας ο πόνος αντανακλάται και επεκτείνεται σε άλλες ανατομικές περιοχές, ακόμα και σε μεγάλη απόσταση από το πάσχον όργανο.
Συνοδά συμπτώματα
Τα πιο κοινά συμπτώματα που συνοδεύουν τον πόνο σε μία κατάσταση οξείας κοιλίας είναι η ανορεξία, η ναυτία, ο έμετος και φυσικά διαταραχές των κενώσεων (με μία γρήγορη εναλλαγή από δυσκοιλιότητα σε διάρροια). Ακόμη, αρκετοί ασθενείς εμφανίζουν συμπτώματα όπως ίκτερο, αιματέμεση (εμετό με αίμα, λόγω αιμορραγίας κυρίως του ανώτερου πεπτικού συστήματος), αιματοχεσία (κόπρανα με αίμα, κυρίως από αιμορραγία του κατώτερου γαστρεντερικού συστήματος) και αιματουρία, μέλαινα και ερυθρομέλαινα. Αρκετά από τα συνοδά αυτά συμπτώματα είναι μη ειδικά και δεν έχουν ιδιαίτερα υψηλή διαγνωστική αξία, δεν βοηθούν δηλαδή στην ακριβή διάγνωση του ασθενούς.
Σε περιπτώσεις οξείας κοιλίας που χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης ο πόνος συνήθως προηγείται του εμετού, ενώ παρατηρείται το αντίθετο σε άλλες παθολογικές καταστάσεις όπως η γαστρεντερίτιδα. Σε παθήσεις του ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος όπως οξεία γαστρίτιδα, Mallory- Weiss, Boerhaave και οξεία παγκρεατίτιδα, ο έμετος είναι κυρίαρχο σύμπτωμα και ανακουφίζει παροδικά τον πόνο. Ένας συνδυασμός συμπτωμάτων με την επίσχεση αερίων, αλλά και κοπράνων υποδηλώνει μηχανική απόφραξη του εντέρου. Στις περισσότερες περιπτώσεις οξείας κοιλίας το περιεχόμενο και η συχνότητα του εμέτου υποδηλώνει το ύψος της βλάβης σε απόφραξη του πεπτικού σωλήνα. Ο επαναλαμβανόμενος χολώδης έμετος αποτελεί στοιχείο μίας κεντρικής απόφραξης της νήστιδας του λεπτού εντέρου, ενώ ο κοπρανώδης έμετος παρατηρείται σε αποφράξεις του παχέος εντέρου.
Η δυσκοιλιότητα που προοδευτικά επιφέρει αναστολή αερίων και κοπράνων με επιδεινούμενη επώδυνη διάταση στην κοιλιά ή/και επαναλαμβανόμενους κοπρανώδεις εμέτους είναι ενδεικτική εντερικής απόφραξης. Διαρροϊκές κενώσεις με αίμα είναι δυνατόν να οφείλονται σε φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου (νόσος Crohn, ελκώδης κολίτιδα), σε ισχαιμική κολίτιδα ή δυσεντερία μικροβιακής αιτιολογίας. Ο πυρετός αποτελεί σημαντική ένδειξη φλεγμονής και μπορεί να υπάρξει σε πληθώρα χειρουργικών παθήσεων και κυρίως όταν είναι σε προχωρημένο στάδιο και συχνότερα εμφανίζεται με δέκατα ή με χαμηλή πυρετική κίνηση. Τέλος, υψηλά πυρετικά κύματα συνοδευόμενα από ρίγος υποδηλώνουν οξεία χολαγγειίτιδα, πυελονεφρίτιδα, σαλπιγγίτιδα ή ακόμα και σηπτικό shock από περιτονίτιδα, σε κάθε περίπτωση υπάρχει μικροβιακή επιλοίμωξη.
Εξέταση ασθενούς
Αξίζει να αναφερθεί ότι η φυσική εξέταση του ασθενούς δεν θα έπρεπε να επικεντρώνεται μόνο στην κοιλιά, καθώς αρκετές εξωκοιλιακές παθολογικές καταστάσεις μπορεί να εκδηλωθούν με οξεία κοιλία. Βασική αρχή αποτελεί η πλήρης αποκάλυψη της κοιλιακής χώρας και των γεννητικών οργάνων. Ο έλεγχος για τυχόν ουλές, το αν είναι ανήσυχος ο ασθενής και κινείται ή αν μένει ακίνητος σε μία συγκεκριμένη θέση, η κοιλιακή διάταση ή μια εικόνα κοιλιάς με σύσπαση (σκαφοειδής), μίας κοιλιάς μαλακής και ζυμώδης είναι όλα χαρακτηριστικά που ο θεράπων ιατρός οφείλει να εντοπίσει και να αναγνωρίσει. Η ακρόαση είναι, επίσης, πολύ καθοριστική σε καταστάσεις οξείας κοιλίας. Η ακρόαση είναι ύψιστης σημασίας και οφείλεται να προηγείται της ψηλάφησης της κοιλιακής χώρας για την αναγνώριση παθολογικών καταστάσεων όπως οι μεταλλικοί ήχοι, οι ήχοι προσπάθειας σε εντερική απόφραξη ή και η πλήρης εντερική σιγή σε όψιμη εντερική απόφραξη στη διάχυτη περιτονίτιδα και στον παραλυτικό ειλεό.
Γίνεται, λοιπόν, αντιληπτό ότι οι περιπτώσεις οξείας κοιλίας, έντονου κοιλιακού άλγους μη τραυματικής αιτιολογίας αποτελούν επείγουσες καταστάσεις για τη ζωή του ασθενούς. Γι’ αυτό και απαιτούν γρήγορη και ταυτόχρονα μεθοδική διάγνωση και σε πολλές περιπτώσεις ακόμα και επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Αποτελεί ενδιαφέρον το γεγονός ότι μετά από έρευνες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO), το 40% των ασθενών με οξύ κοιλιακό άλγος διαγιγνώσκεται με άλγος άγνωστης αιτιολογίας, ενώ ένα σημαντικό ποσοστό, του 20% έχει εσφαλμένη διάγνωση.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Acute Abdomen: Diagnostic Management, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Diagnostic Approach to the Acute Abdomen, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
