Της Δήμητρας Ψύλλια,
Η παγκρεατίτιδα διακρίνεται σε οξεία και χρόνια με βάση τα κλινικά χαρακτηριστικά, τις παθολογικές αλλαγές και την εξέλιξή της. Σε κλινικό επίπεδο, στην οξεία παγκρεατίτιδα (Ο.Π.) παρατηρείται οξεία εισβολή συμπτωμάτων σε ένα αρχικά υγιές άτομο και τη μετέπειτα υποχώρηση των συμπτωμάτων με το πέρας του επεισοδίου. Η Ο.Π. είναι μία φλεγμονώδης κατάσταση του παγκρέατος, που μπορεί να προκαλέσει την καταστροφή του παγκρεατικού παρεγχύματος, συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση και, τελικά, ανεπάρκεια οργάνων. Σήμερα, η οξεία παγκρεατίτιδα αποτελεί μία ιδιαίτερα συχνή διαταραχή του πεπτικού συστήματος, που συνοδεύεται από σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα, όπου η τελευταία καθορίζεται από τη βαρύτητα του επεισοδίου.
Αιτιολογία
Η πιο κοινή αιτία οξείας παγκρεατίτιδας, τουλάχιστον στις μεσογειακές χώρες, είναι οι χολόλιθοι. Αναλυτικότερα, χολόλιθοι που μεταναστεύουν έξω από τη χοληδόχο κύστη, σφηνώνονται και προκαλούν απόφραξη του παγκρεατικού πόρου και εκθέτουν με αυτόν τον τρόπο το πάγκρεας στο περιεχόμενο των χοληφόρων. Η δεύτερη πιο συχνή αιτία Ο.Π. είναι το αλκοόλ. Κατανάλωση σημαντικών ποσοτήτων αλκοόλ, για ένα παρατεταμένο χρονικό διάστημα (τουλάχιστον 4-5 ποτά/μέρα για περισσότερο από πέντε χρόνια), καθιστά δυνατή την πρόκληση παγκρεατίτιδας. Ακόμα, στην αιτιολογία της νόσου αναγνωρίζεται και ο σημαντικός ρόλος της υπερτριγλυκεριδαιμίας, της υπερασβεστιαμίας, της τεχνικής ERCP (ιατρογενής παγκρεατίτιδα), των λοιμώξεων, καθώς και της κατανάλωσης συγκεκριμένων φαρμάκων. Άλλες διάφορες αιτίες Ο.Π. αποτελούν το παγκρεατικό τραύμα, η μετεγχειρητική παγκρεατίτιδα από μεταλλάξεις γονιδίων και η αυτοάνοση. Είναι αρκετές οι φορές που είναι δύσκολη η συσχέτιση της Ο.Π. με κάποιον συγκεκριμένο αιτιολογικό παράγοντα. Συμπερασματικά, σε περιπτώσεις οξείας παγκρεατίτιδας είναι επιβεβλημένη μία πολύ προσεκτική εξέταση του ασθενούς και του ιστορικού του.
Κλινική εικόνα
Το κοιλιακό άλγος, η ναυτία και οι εμετοί αποτελούν τα κυρίαρχα συμπτώματα της παγκρεατίτιδας. Στην τυπική του μορφή, το άλγος εντοπίζεται στο επιγάστριο, αλλά μπορεί να παρατηρείται και σε ολόκληρη την κοιλιά και τον κατώτερο θώρακα. Αρκετοί ασθενείς περιγράφουν τον πόνο ως αιφνίδιο, διαξιφιστικό που αντανακλά στη ράχη και αναφέρουν κάποια βελτίωση με την κλίση του σώματος προς τα εμπρός. Συχνή, επίσης, είναι η ταχυκαρδία, η ταχύπνοια, η υπόταση, καθώς και ο πυρετός λόγω της απελευθέρωσης φλεγμονωδών παραγόντων, όπως κυτοκίνες από το πάγκρεας.
Ασθενείς με βαριά παγκρεατίτιδα εμφανίζονται συχνά με σημεία αναπνευστικής ανεπάρκειας, στα πλαίσια του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων (ARDS). Διαταραχές του επιπέδου συνείδησης, ίκτερος, καθώς και παραλυτικός ειλεός μπορεί να συνοδεύουν την κλινική εικόνα. Κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης της κοιλιάς, διαπιστώνονται μειωμένοι ή και απόντες εντερικοί ήχοι, ευαισθησία στην ψηλάφηση και αναπηδώσα ευαισθησία, πόνος, όταν ο εξεταστής απομακρύνει τα χέρια του και σταματήσει να πιέζει την κοιλιακή χώρα. Σε σπάνιες περιπτώσεις που έχουμε αιμορραγική παγκρεατίτιδα, μπορεί να παρατηρηθούν εκχυμώσεις, δηλαδή μελανιές στα πλάγια της κοιλιάς (Gray Turner sign) ή γύρω από τον ομφαλό (Cullen sign) λόγω αιμορραγίας οπισθοπεριτοναικά επί βαριάς Ο.Π.
Διάγνωση
Η οξεία παγκρεατίτιδα θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση κάθε ασθενή που παρουσιάζεται με κοιλιακό άλγος. Ο εξεταστής έρχεται αντιμέτωπος με μία αρκετά μεγάλη ποικιλία παθήσεων με παρόμοια συμπτώματα της Ο.Π., όπως η οξεία χολοκυστίτιδα, η διάτρηση του πεπτικού έλκους, η υψηλή εντερική απόφραξη, η εμβολή μεσεντέριων αγγείων, το κατώτερο έμφραγμα του μυοκαρδίου και η ρήξη ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής. Τα κριτήρια που θα τεκμηριώσουν και θα επιβεβαιώσουν στον εξεταστή τη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας θα παρθούν από το ιστορικό του ασθενούς, από τη μελέτη του πόνου του στο επιγάστριο με την αντανάκλαση στη ράχη, από την εύρεση των αυξημένων επιπέδων αμυλάσης ή λιπάσης ορού (3 φορές πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό) και από τα απεικονιστικά ευρήματα (από την CT ή MRI).
Απεικονιστική διερεύνηση
Οι απλές ακτινογραφίες δεν χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της Ο.Π., καθώς τα ευρήματα από ακτινογραφία κοιλιάς π.χ. δεν είναι ειδικά, αλλά μπορούν ενδεχομένως να αποκλείσουν άλλες πιθανές διαγνώσεις. Η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να αναδείξει ατελεκτασία στις βάσεις ή και πλευριτικές συλλογές, για να αποκλειστεί η απόφραξη εντέρου και η διάτρηση. Ο υπέρηχος είναι, συνήθως, η πρώτη εξέταση που πραγματοποιείται σε ασθενείς με κοιλιακό άλγος και πιθανή παγκρεατίτιδα λόγω χαμηλού κόστους. Επιτρέπει την εξέταση των χοληφόρων για πιθανές διατάσεις και μπορεί να επιβεβαιώσει σε μεγάλο βαθμό, αν η χολολιθίαση είναι η αίτια της παγκρεατίτιδας.
Σε ασθενείς στους οποίους η διάγνωση είναι αβέβαιη εμφανίζουν κλινική επιδείνωση, ασθενείς που καθίστανται σηπτικοί ή δεν βελτιώνονται παρά την ενδεδειγμένη αντιμετώπιση ενδείκνυται η αξονική τομογραφία με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού, ώστε να αποκλεισθούν περιπαγκρεατικές συλλογές υγρού, νεκρώσεις του παγκρεατικού παρεγχύματος και γενικότερα πρώιμες επιπλοκές της παγκρεατίτιδας που χρειάζονται χειρουργείο! Σε πρώιμο στάδιο μπορεί η αξονική να μην δείξει και τίποτα και, για αυτό, για την αρχική διάγνωση αρκεί η μελέτη της αμυλάσης και ο υπέρηχος.
Θεραπεία
Η θεραπεία της παγκρεατίτιδας είναι κατά κύριο λόγο συντηρητική. Σπάνια χρειάζεται χειρουργική παρέμβαση και αντιμετώπιση στην παγκρεατίτιδα. Χειρουργική παρέμβαση θα υλοποιηθεί μόνο σε ασθενείς που θεραπευτήκαν συντηρητικά, χωρίς, όμως, να υπάρξει βελτίωση ή σε ασθενείς που υποτροπίασαν. Ειδικότερα, είναι πολύ σημαντική η διακοπή της σίτισης και η χορήγηση αρκετών λίτρων ενδοφλέβιων υγρών για τη διατήρηση της ομαλής λειτουργίας των οργάνων. Οι ασθενείς έχουν ένα μεγάλο πρόβλημα που είναι το ισχυρό άλγος που αντιμετωπίζεται με την χορήγηση αναλγητικών: παρακεταμόλη, Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (με προσοχή), ήπια ή και πιο ισχυρά οπιοειδή.
Ακόμα, χορηγούνται αντιεμετικά και μαζί και PPIs στις βαριές περιπτώσεις για την πρόληψη της ανάπτυξης ελκών. Στους ασθενείς χορηγούνται αντιβιοτικά ευρέως φάσματος μόνο σε βαριά παγκρεατίτιδα για την πρόληψη πιθανών σηπτικών επιπλοκών ή ακόμα και για την καταπολέμηση κάποιας συνυπάρχουσας νόσου που προκαλεί πχ έναν πυρετό αλλά δεν μπορούμε να την εντοπίσουμε λόγω της βαριάς κατάστασης του ασθενούς. Χειρουργική αντιμετώπιση χρειάζεται για την αντιμετώπιση νεκρώσεων που έχουν επιμολυνθεί και ο ασθενής αυτός θα εκδηλώνει πυρετό και σηψαιμία και πιθανότατα θα παραμένει στη ΜΕΘ. Επίσης, χειρουργείο θα πραγματοποιηθεί επί ανεύρεση αέρα στην περιοχή του παγκρέατος (οπισθοπεριτοναικό χώρο), καθώς αυτό θα υποδηλώνει σηπτική επιπλοκή από μικρόβιο.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Acute Pancreatitis: Diagnosis and Treatment, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Michael M. Henry, Jeremy N. Thompson, 3η έκδοση, Κλινική Χειρουργική, Εκδόσεις ΠΑΡΙΣΙΑΝΟΥ, 2015
