Της Χριστίνας Τέλλη,
Η συρραφή τραύματος συνιστά μία βασική δεξιότητα που οι γιατροί χρειάζεται να κατέχουν ήδη από πολύ νωρίς στην καριέρα τους. Στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, σε κάποιο κέντρο υγείας ή ακόμα και στο αγροτικό ιατρείο είναι σίγουρο ότι θα έρθει ασθενής με τραύμα που χρήζει συρραφής. Στο σημερινό άρθρο θα αναφέρω σημαντικές πληροφορίες περί ραμμάτων που πρέπει να γνωρίζουν τόσο νέοι επαγγελματίες υγείας όσο και οι ίδιοι ασθενείς, οι οποίοι σήμερα έχουν κάθε δικαίωμα ολοκληρωμένης ενημέρωσης για θέματα υγείας που τους αφορούν.
Αρχικά, αξίζει μία μικρή αναφορά στις περιπτώσεις που δεν επιτρέπεται να κάνουμε ράμματα, μιας και το πότε κάνουμε ράμματα είναι σχετικά προφανές. Συνοπτικά οι αντενδείξεις συρραφής είναι οι εξής:
- Τραύματα σε μολυσμένο δέρμα
- Βαθιά τραύματα διάτρησης
- Τραύματα με υπολείμματα ξένου σώματος που δεν μπορούν να αφαιρεθούν πλήρως με έκπλυση και καθαρισμό στο κρεβάτι
- Επιφανειακά τραύματα που αναμένεται να επουλωθούν χωρίς σημαντικές ουλές, όπως αμυχές ή εκδορές που αφορούν μόνο την επιδερμίδα
- Δαγκώματα από ανθρώπους, σκύλους και γάτες
- Τραύματα – εκτός από τα τραύματα του προσώπου – που ξεπερνούν τις 24 ώρες ύπαρξης σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου λοίμωξης ή κακής επούλωσης (π.χ. ανοσοκαταστολή, περιφερική αρτηριακή νόσος ή σακχαρώδης διαβήτης)
- Κακώσεις με σημαντική απώλεια ιστού, στις οποίες τα ράμματα θα προκαλέσουν υπερβολική τάση κατά μήκος της γραμμής συρραφής
Πριν κάνουμε ράμματα στο τμήμα επειγόντων περιστατικών πρέπει να γνωρίζουμε: 1) τα είδη ραμμάτων που υπάρχουν, 2) τις διάφορες τεχνικές συρραφής και ποια είναι η κατάλληλη σε κάθε περίπτωση. Προφανώς, προηγείται η περιποίηση του τραύματος με καθαρισμό, σωστή αιμόσταση και νεαροποίηση νεκρωτικών ιστών μέχρι υγιούς επιφάνειας, πάντα σε αποστειρωμένες συνθήκες.
Τα ράμματα διακρίνονται σε φυσικά ή συνθετικά, μονόκλωνα ή πολύκλωνα, απορροφήσιμα ή μη, βαμμένα ή όχι και με επικάλυψη ή χωρίς. Τα πολύκλωνα ράμματα, ή αλλιώς πλεκτά, είναι πιο επιρρεπή σε λοιμώξεις και προκαλούν μεγαλύτερο βαθμό ιστικής αντίδρασης. Είναι, όμως, ανθεκτικά, εύκολα στον χειρισμό και δημιουργούν ασφαλείς κόμπους. Τα μονόκλωνα, αντίθετα, έχουν μικρότερη πιθανότητα μόλυνσης, διαπερνούν και αφαιρούνται με ευκολία από τους ιστούς, με το μειονέκτημα ότι λύνονται εύκολα και χειρίζονται με κάποια δυσκολία.
Απορροφήσιμα ράμματα:
- Φυσικά: Catgut-plain ή χρωμικό
- Συνθετικά: Πολυγλακτίνη (Vicryl), πολυγλυκολικό οξύ (PGA)
Τα απορροφήσιμα ράμματα τοποθετούνται στον υποδόριο ιστό για την εξάλειψη του νεκρού χώρου και στο χόριο για την ελαχιστοποίηση της τάσης κατά την επούλωση. Η εξάλειψη του νεκρού χώρου είναι σημαντική για την αποφυγή οιδήματος ή αιματώματος εσωτερικά της κοιλότητας του τραύματος, με αποτέλεσμα τη μόλυνση αυτού ή τη διάνοιξη των ραμμάτων. Τα απορροφήσιμα ράμματα δεν προορίζονται για χρήση πολύ κοντά στην επιφάνεια του δέρματος, καθώς έτσι επιβραδύνεται η απορρόφησή τους και αυξάνεται η πιθανότητα επιπλοκών, όπως η δημιουργία κάποιας μικρής κύστης.
Μη απορροφήσιμα ράμματα:
- Φυσικά: Μετάξι
- Συνθετικά: Πολυαμίδιο (Nylon), πολυεστέρας (Dacron), πολυπροπυλένιο (Prolene)
Τα μη απορροφήσιμα ράμματα χρησιμοποιούνται συχνότερα στο δέρμα. Πρέπει να είναι αρκετά σφιχτά για να κλείσει σωστά το τραύμα, χωρίς όμως να στραγγαλίζονται οι ιστοί και να προκληθεί ισχαιμία στην περιοχή. Μπορούν, επίσης, να χρησιμοποιηθούν ως εν τω βάθει ράμματα εάν το επιθυμητό αποτέλεσμα είναι παρατεταμένη μηχανική υποστήριξη.
Η ονομασία των ραμμάτων βασίζεται στη διάμετρο και την αντοχή στον εφελκυσμό. Τα ράμματα μεγάλης διαμέτρου ονομάζονται με αριθμούς μεγαλύτερους από το 0 (π.χ. το 2 είναι μεγαλύτερο από το 1). Τα ράμματα μικρής διαμέτρου ονομάζονται με πολλαπλά 0: όσο πιο πολλά μηδενικά, τόσο μικρότερη είναι η διάμετρος (π.χ. το 00 [2-0] είναι μεγαλύτερο από το 000 [3-0]).
Εκτός από τη διάμετρο των ραμμάτων, διαφέρει και το είδος της βελόνας. Οι βελόνες μπορεί να είναι κόπτουσες ή μη κόπτουσες (στρογγυλές). Οι τελευταίες δεν χρησιμοποιούνται στη συρραφή του δέρματος. Υπάρχουν, επίσης, κόπτουσες βελόνες με λεπίδα ανάστροφης κοπής.
Όταν επιλέγουμε ράμμα, πρέπει να λαμβάνουμε όλα αυτά τα στοιχεία υπόψη, καθώς διαφορετικές περιοχές απαιτούν διαφορετικό ράμμα ανάλογα με την τάση. Παρομοίως, δεν είναι όλες οι τεχνικές συρραφής ισοδύναμες για όλα τα σημεία του σώματος, ενώ πρέπει να δώσουμε μεγάλη προσοχή και στο αισθητικό αποτέλεσμα με το οποίο έχει συσχετιστεί η καθεμία.
Από τεχνικής άποψης, οι παράγοντες σωστής συρραφής τραύματος είναι 1) η σύνδεση των άκρων του τραύματος σε ίδιο επίπεδο, 2) ο ελάχιστος δυνατός τραυματισμός των ιστών κατά την τοποθέτηση των ραμμάτων και 3) η σωστή τάση στα ράμματα. Ασφαλίζουμε τη βελόνα του ράμματος στον βελονοκάτοχο σε σημείο που βρίσκεται στα 2/3 του μήκους της και χρησιμοποιούμε τη λαβίδα για να τη χειριστούμε. Ο ιδανικός τρόπος διέλευσης της βελόνας από τη μία άκρη του τραύματος στην άλλη είναι μια διαδικασία δύο βημάτων, ωστόσο, εάν έχουμε μια βελόνα με αρκετά μεγάλη διάμετρο, για εξοικονόμηση χρόνου περνάμε στην αντίθετη πλευρά κατευθείαν. Οι κόμποι γίνονται με τη βοήθεια του βελονοκάτοχου για να έχουμε έλεγχο του μήκους του ράμματος για λόγους οικονομίας. Ο κόµπος πρέπει να είναι ευθύς, κάτι που επιτυγχάνουμε με την περιστροφή των νημάτων προς την αντίθετη κατεύθυνση. Ο άγαρμπος χειρισμός του ιστού από μόνος του μπορεί να προκαλέσει μικροτραυματισμούς. Γι’ αυτό, χρησιμοποιούμε χειρουργικές λαβίδες και όχι ανατομικές, μιας και απαιτούν λιγότερη δύναμη για μια ασφαλή, αλλά σταθερή σύλληψη του ιστού.
Υπάρχουν πολλές τεχνικές συρραφής τραύματος και μερικές από τις πιο συχνές είναι οι ακόλουθες:
- Απλή διακεκομμένη ραφή. Είναι η πιο βασική τεχνική συρραφής. Το σημαντικότερο μειονέκτημα αυτής της τεχνικής είναι ότι αφήνει μία σειρά ουλών με μέτριο αισθητικό αποτέλεσμα. Τα διακεκομμένα ράμματα είναι εύκολο να τοποθετηθούν, διαθέτουν μεγάλη αντοχή σε εφελκυσμό και έχουν μικρότερη πιθανότητα να προκαλέσουν οίδημα στο τραύμα και διαταραχή της κυκλοφορίας.
- Κάθετη ραφή εφαπλωματοποιών (κάθετη mattress). Η τεχνική αυτή είναι χρονοβόρα και, εάν δεν γίνει σωστά και υπάρχει ανομοιόμορφη τάση, το αισθητικό αποτέλεσμα είναι άσχημο. Ωστόσο, είναι χρήσιμη για τον περιορισμό του νεκρού χώρου και την ελαχιστοποίηση της τάσης κατά μήκος του τραύματος.
- Απλή συνεχής ραφή. Το κύριο πλεονέκτημα αυτής της τεχνικής είναι η σχετική ευκολία και η ταχύτητα τοποθέτησης. Είναι χρήσιμη για τραύματα μεγάλου μήκους, στα οποία η τάση του τραύματος έχει ελαχιστοποιηθεί με κατάλληλα τοποθετημένα εν τω βάθει ράμματα. Έχει, επίσης, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα σε σχέση με τα διακεκομμένα ράμματα.
- Ενδοδερμική ραφή. Είναι χρήσιμη για τη βελτίωση του αισθητικού αποτελέσματος και για τη σύγκλειση τραυμάτων χωρίς τάση.
Κλείνοντας, παρόλο που η βάση συρραφής τραύματος είναι τα παραδοσιακά ράμματα, θα ήθελα να κάνω μία γρήγορη αναφορά σε εναλλακτικούς τρόπους συρραφής, όπως τα skin staples και η ειδική κόλα δέρματος. Βέβαια, δεν είναι πάντα διαθέσιμα σε όλες τις δομές υγείας, γι’ αυτό είναι απαραίτητο να είμαστε εξοικειωμένοι, κυρίως, με τα ράμματα και τις τεχνικές τοποθέτησής τους.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Main pitfalls of skin surgical suturing – review for junior surgeons and medical students., PubMed., Διαθέσιμο εδώ
- Sutures and suturing techniques in skin closure., PubMed., Διαθέσιμο εδώ
- Suture Materials, Needles, and Methods of Skin Closure: What Every Hand Surgeon Should Know., PubMed., Διαθέσιμο εδώ
