Της Δήμητρας Ψύλλια,
Με τον όρο κήλη ορίζεται η προβολή ενός ενδοκοιλιακού σπλάχνου ή κάποιου άλλου ανατομικού στοιχείου διαμέσου ενός χάσματος του κοιλιακού τοιχώματος. Το χάσμα αυτό συνιστά ένα ευένδοτο, ένα ευαίσθητο ανατομικό σημείο, που δημιουργείται είτε από κάποια χειρουργική τομή/τραύμα είτε υπάρχει συγγενώς (π.χ. ο βουβωνικός πόρος). Η κήλη εμφανίζεται, συνήθως, ως μία παθολογική διόγκωση στο τοίχωμα της κοιλιάς και ανάλογα με την εντόπισή της διακρίνεται σε κήλη της μηροβουβωνικής περιοχής (βουβωνοκήλη και μηροκήλη), κοιλιοκήλη (ομφαλοκήλη και επιγαστρική) και άλλες πιο σπάνιες μορφές. Οι βουβωνοκήλες που εμφανίζονται στη μηροβουβωνική χώρα αποτελούν τη συχνότερη μορφή κηλών, με ποσοστό 70-75 % στον ανδρικό πληθυσμό και με πιο σπάνια επεισόδια στις γυναίκες. Οι κήλες αυτές θεωρούνταν από πολλούς η κύρια πάθηση των μαστόρων και γενικότερα των χειρονακτικών επαγγελμάτων, λόγω της φύσης αυτών των εργασιών και της σωματικής καταπόνησης που υφίστανται
Λίγα λόγια για την ανατομία της μηροβουβωνικής χώρας
Για να γίνει κατανοητός ο τρόπος που σχηματίζεται μία βουβωνοκήλη, είναι απαραίτητο, αρχικά, να αναφερθεί η βασική ανατομία της μηροβουβωνικής περιοχής. Ειδικότερα, το τοίχωμα της κοιλιάς προσθίως στη μηροβουβωνική χώρα αποτελείται από στιβάδες και ξεκινώντας από επιπολής προς εν τω βάθει συναντάται αρχικά το δέρμα, ο υποδόριος ιστός, η περιτονία του Camper, η περιτονία του Scarpa, η απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού μυός, ο έσω λοξός κοιλιακός μυς, ο εγκάρσιος κοιλιακός μυς, η εγκάρσια περιτονία και το περιτόναιο. Η απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού στο κάτω πέρας της αναδιπλώνεται και δημιουργεί μία ταινία, τον βουβωνικό σύνδεσμο. Ο σύνδεσμος αυτός πορεύεται από την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα του οστού της πυέλου μέχρι και το ηβικό οστό και αποτελεί το έδαφος του βουβωνικού πόρου. Ο βουβωνικός πόρος αποτελεί έναν σωλήνα, δια του οποίου, κατά την εμβρυική ζωή, διέρχεται ένα από τα καλύμματα των όρχεων, η ελυτροειδής απόφυση του περιτοναίου, η οποία συγκλείεται φυσιολογικά μετά την κάθοδο των όρχεων. Ο βουβωνικός πόρος έχει δύο στόμια, το έσω ή κοιλιακό και το έξω ή υποδερμάτιο και από αυτόν διέρχεται ο σπερματικός τόνος στους άνδρες και ο στρογγύλος σύνδεσμος της μήτρας στις γυναίκες.
Σχηματισμός βουβωνοκήλων στη μηροβουβωνική χώρα
Ας φανταστούμε, λοιπόν, την κήλη σαν έναν σάκο που τον καλύπτουν και άλλοι σάκοι, περιβλήματα και ένα χερούλι από τον οποίο τον «κρατάμε». Σε μία κήλη διακρίνουμε το στόμιο ή αυχένα (το χερούλι), τον κηλιακό σάκο και τα περιβλήματά του. Η πρωταγωνίστρια των κηλών, βουβωνοκήλη χωρίζεται σε δύο κατηγορίες, τη λοξή και την ευθεία. Για το σχηματισμό μίας κήλης πρέπει ουσιαστικά να πέσει ένα σπλάχνο ή κάποιο άλλο ανατομικό στοιχείο σε αυτό το κενό-σάκο. Στις βουβωνοκήλες λοιπόν, το όργανο που πέφτει εισέρχεται στον βουβωνικό πόρο και πορεύεται εντός αυτού. Καταλήγει στο έξω στόμιο του βουβωνικού πόρου και εξέρχεται από αυτό. Στα βρέφη, στα νήπια αλλά και στους νεαρούς ενήλικες η βουβωνοκήλη είναι σχεδόν πάντα λοξή και προκαλείται από ατελή σύγκλειση της ελυτροειδούς απόφυσης του περιτοναίου.
Η διάγνωσή της πραγματοποιείται συνήθως από το πρώτο έτος της ζωής, αλλά μπορεί και αργότερα στη ζωή του ατόμου, στο οποίο θα παρατηρηθεί αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Στην άλλη κατηγορία βουβωνοκήλης, στην ευθεία, κεντρικό ρόλο έχει ένα ιδιαίτερο τρίγωνο που σχηματίζεται στην μηροβουβωνική χώρα, το τρίγωνο του Hasselbach. Το τρίγωνο αυτό αφορίζεται από τον βουβωνικό σύνδεσμο, τα κάτω επιγάστρια αγγεία που πορεύονται εκεί και το έξω χείλος του ορθού κοιλιακού μυός. Στις ευθείες βουβωνοκήλες, το ρόλο του χερουλιού έχει το τρίγωνο του Hasselbach. Είναι δηλαδή ο αυχένας της κήλης που αποτελεί το ευένδοτο σημείο του οπίσθιου τοιχώματος απ’ όπου προβάλλουν οι ευθείες βουβωνοκήλες. Αξίζει να αναφερθεί ότι η δεύτερη κατηγορία κηλών, οι ευθείες παρουσιάζουν ηπιότερα συμπτώματα και ανατάσσονται πιο εύκολα από τις λοξές.
Η κήλη «δίκην παντελονιού» χαρακτηρίζεται από την συνύπαρξη λοξής και ευθείας βουβωνοκήλης. Ακόμη, βουβωνοκήλες μπορεί να σχηματιστούν και στις γυναίκες σπανιότερα βέβαια, από ότι στους άνδρες και με τη διαφορά ότι το όργανο που πέφτει εντός της τρύπας ακολουθεί την πορεία του στρογγυλού συνδέσμου της μήτρας με επακόλουθη πορεία το αιδοίο.
Συμπτωματολογία
Όσον αφορά τα συμπτώματα της βουβωνοκήλης, αυτά ποικίλουν σε βαρύτητα και δεν παρουσιάζει συμπτώματα σε όλους τους ασθενείς. Ειδικότερα στο ένα τρίτο αυτών διαγιγνώσκεται ακόμα και τυχαία όταν εξετάζονται για άλλη αιτία. Συνηθέστερα, εκδηλώνεται ως ένα προεξέχον μπαλάκι στην περιοχή των βουβώνων. Το μπαλάκι αυτό μπορεί να προκαλεί ένα αίσθημα βάρους και πόνο που επιδεινώνεται όταν ο ασθενής στέκεται όρθιος ή κατά την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, όταν ο ασθενής δηλαδή βήχει ή σηκώνει βάρη και στην πορεία υποχωρεί με την κατάκλιση. Αν η βουβωνοκήλη αυξηθεί πολύ σε μέγεθος και δεν έχει αντιμετωπιστεί είναι τέτοιο το βάρος που δημιουργεί στον ασθενή όπου τον οδηγεί στο να διακόψει κάθε δραστηριότητά του και να επιχειρήσει μόνος του να την ανατάξει δηλαδή να πιέσει το μπαλάκι μέσα του «για να το βάλει στη θέση του» σε περίπτωση που πρόκειται για ανατάξιμη βουβωνοκήλη). Όταν μέσα στην κήλη έχει προσπέσει έντερο, δηλαδή το περιεχόμενο του σάκου είναι μία έλικα του λεπτού εντέρου κυριαρχεί η συμπτωματολογία της εντερικής απόφραξης με έντονο και συνεχή πόνο.
Θεραπεία
Σε συμπτωματικούς ασθενείς συνίσταται εκλεκτική χειρουργική αποκατάσταση, καθώς η επείγουσα αντιμετώπιση συνδέεται με υψηλότερα ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας. Επί περίσφιξης ή επώδυνης μη ανατασσόμενης βουβωνοκήλης απαιτείται επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
Στην περίπτωση μη ανατασσόμενης βουβωνοκήλης χωρίς κλινική υποψία ισχαιμίας και εντερικής περίσφιξης επιχειρείται αρχικά, ανάταξη με ήπιους χειρισμούς μαζί με χορήγηση αναλγητικών και μυοχαλαρωτικών και έπειτα αποκατάσταση της κήλης. Σε όλες τις περιπτώσεις είναι απαραίτητο προεγχειρητικά να αναγνωρίζονται τυχόν αναστρέψιμοι προδιαθεσικοί παράγοντες, όπως ο ασκίτης, ο χρόνιος βήχας, η υπερπλασία του προστάτη, και αυτοί να διορθώνονται πριν το χειρουργείο.
Όσον αφορά τη χειρουργική αποκατάσταση της βουβωνοκήλης αυτή περιλαμβάνει ένα σύνολο διαδικασιών. Διεξάγεται ανεύρεση και παρασκευή του κηλιακού σάκου και του αυχένα, ανάταξη του περιεχομένου, ανάταξη ή και εκτομή του σάκου με υψηλή απολίνωση του αυχένα, αποκατάσταση του κενού-χάσματος της κήλης και του βουβωνικού πόρου και τελικά ενίσχυση του οπισθίου κοιλιακού τοιχώματος με ή χωρίς την τοποθέτηση πρόθεσης. Οι τεχνικές αποκατάστασης διακρίνονται σε ανοιχτές, λαπαροσκοπικές και ρομποτικές.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- International guidelines for groin hernia management, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Inguinal hernia operations-Always outpatient?, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- REED MALCOLM, THOMAS WILLIAM, WYATT MICHAEL, Oxford Χειρουργική, Βασικές Αρχές, ΕΚΔΟΣΕΙΣ BROKEN HILL PUBLISHERS LTD
