Της Άννας Κουτσαυτούλη,
Το χολοστεάτωμα αποτελεί ένα μεγάλο και πολύπλοκο κεφάλαιο για τους ωτορινολαρυγγολόγους. Αν κάνει κάποιος μια πρόχειρη αναζήτηση γύρω από το χολοστεάτωμα, πιθανότατα θα βρεθεί μπροστά σε μια πληθώρα ορισμών. Στην πραγματικότητα, το χολοστεάτωμα δεν είναι τίποτα άλλο, παρά η μη φυσιολογική παρουσία κυττάρων δέρματος στο μέσο αυτί. Πρόκειται ουσιαστικά για δέρμα που αναπτύσσεται σε λάθος σημείο. Γιατί, όμως, μας απασχολεί τόσο πολύ η ανάπτυξη δέρματος στην περιοχή αυτή; Ο λόγος είναι ότι το μέσο αυτί είναι μια εξαιρετικά σημαντική δομή για την ακοή μας και οποιαδήποτε διαταραχή της ανατομικής του οργάνωσης μπορεί να επηρεάσει σοβαρά την λειτουργία του. Παρακάτω θα αναλυθεί εκτενώς η παθογένεια, τα συμπτώματα, αλλά και η θεραπεία που ακολουθείται για την σοβαρή αυτή κατάσταση.
Αρχικά, κρίνεται απαραίτητο να αναφέρουμε κάποια βασικά στοιχεία ανατομίας του αυτιού, ώστε να κατανοήσουμε καλύτερα το μηχανισμό δημιουργίας του χολοστεατώματος. Το αυτί μας διαιρείται ανατομικά σε τρεις περιοχές, έξω, μέσο και έσω αυτί. Το έξω αυτί αποτελείται από το πτερύγιο και τον έξω ακουστικό πόρο, έναν σωλήνα που καλύπτεται από δέρμα και εκτείνεται μέχρι την τυμπανική μεμβράνη (το γνωστό τύμπανο). Πίσω από το τύμπανο, βρίσκεται το μέσο αυτί, το οποίο φυσιολογικά δεν περιέχει δέρμα. Το σημείο του μέσου ωτός ακριβώς πίσω από το τύμπανο ονομάζεται τυμπανική κοιλότητα, περιλαμβάνει πλήθος σημαντικών ανατομικών δομών (όπως τα ακουστικά οστάρια) και επικοινωνεί με το ρινοφάρυγγα (το πίσω μέρος της μύτης) μέσω ενός λεπτού σωλήνα, ο οποίος ονομάζεται ευσταχιανή σάλπιγγα. Η ευσταχιανή σάλπιγγα ανοίγει με το χασμουρητό, το φύσημα της μύτης και την κατάποση και είναι εξαιρετικά σημαντική δομή. Από τη μία, εξισορροπεί τις πιέσεις στο μέσο αυτί, το οποίο φυσιολογικά δεν επικοινωνεί με το περιβάλλον, με τις πιέσεις της ατμόσφαιρας. Από την άλλη «καθαρίζει» τις εκκρίσεις από το μέσο αυτί, ώστε να μην δημιουργούνται συνθήκες ανάπτυξης παθογόνων μικροοργανισμών και φλεγμονών.
Το χολοστεάτωμα διακρίνεται σε συγγενές και επίκτητο. Το συγγενές χολοστεάτωμα υπάρχει από την γέννηση, αποτελεί την μειονότητα των περιπτώσεων και οφείλεται σε υπόλειμμα ιστού δέρματος στο μέσο αυτί από την εμβρυική ανάπτυξη. Το επίκτητο χολοστεάτωμα, από την άλλη, αποτελεί τον πιο κοινό τύπο και διακρίνεται σε πρωτοπαθές και δευτεροπαθές. Αναλυτικότερα:
- Πρωτοπαθές επίκτητο χολοστεάτωμα: Σε δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας (π.χ. σε λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού, αλλεργία, κρυολόγημα, όπου λόγω ρινικής συμφόρησης το ένα άκρο της ευσταχιανής σάλπιγγας αποφράσσεται) διαταράσσεται ο αερισμός του μέσου ωτός. Ο αέρας που υπάρχει στην τυμπανική κοιλότητα του μέσου αυτιού σταδιακά απορροφάται. Εφόσον το ένα άκρο της ευσταχιανής σάλπιγγας είναι αποφραγμένο, ο αέρας δεν ανανεώνεται, άρα η πίεση που υπάρχει στην έξω μεριά του τυμπάνου (έξω αυτί) είναι μεγαλύτερη από αυτήν που υπάρχει στην εσωτερική (λέμε δηλαδή ότι υπάρχει αρνητική πίεση στο μέσο αυτί). Έτσι, ένα μέρος του τυμπάνου μετακινείται προς το μέσο αυτί, σαν το μέσο αυτί να “ρουφάει” ένα τμήμα του τυμπάνου και δημιουργείται μια εισολκή. Το τμήμα αυτό του τυμπάνου δημιουργεί έναν σάκο που παγιδεύει και κύτταρα δέρματος, προερχόμενα από τον έξω ακουστικό πόρο. Τα κύτταρα αυτά αρχίζουν να αναπτύσσονται και να αυξάνονται και δημιουργείται έτσι το πρωτοπαθές χολοστεάτωμα.
- Δευτεροπαθές επίκτητο χολοστεάτωμα: Το χολοστεάτωμα δημιουργείται μετά από κάποια διάτρηση (τρύπα) στο τύμπανο, από την οποία εισέρχονται κύτταρα δέρματος από το έξω στο μέσο αυτί. Σε αρκετές περιπτώσεις είναι ιατρογενές, προκαλείται δηλαδή μετά από κάποια ιατρική παρέμβαση που περιλαμβάνει διάτρηση του τυμπάνου, όπως είναι η παροχέτευση του υγρού του αυτιού σε κάποια ωτίτιδα και η τοποθέτηση σωληνίσκων αερισμού. Ουσιαστικά, κατά την διαδικασία της επέμβασης, κύτταρα δέρματος παρασύρονται από το έξω αυτί και εμφυτεύονται στο μέσο αυτί, όπου αναπτύσσονται και δημιουργούν το χολοστεάτωμα.
Τι συμπτώματα δίνει στον ασθενή το χολοστεάτωμα; Οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζονται με απώλεια ακοής (βαρηκοία, της οποίας ο βαθμός ποικίλλει) και πυώδη, δύσοσμη ωτόρροια που επιμένει (ροή υγρού από το αυτί). Οι ασθενείς με χολοστεάτωμα υποφέρουν από συχνές φλεγμονές, μιας και το συγκεκριμένο περιβάλλον ευνοεί την ανάπτυξη ανθεκτικών βακτηριών. Μπορούν επίσης να παρατηρηθούν εμβοές, ζάλη, ωταλγία, πυρετός και πονοκέφαλοι. Παρόλο που το χολοστεάτωμα προσομοιάζει αρκετά με έναν όγκο, στην πραγματικότητα δεν είναι όγκος, αλλά μια χρόνια φλεγμονή. Θα μπορούσαμε να το χαρακτηρίσουμε σαν έναν “σάκο” με κύτταρα δέρματος που προοδευτικά αυξάνεται και μπορεί να προκαλέσει βλάβες στις ευαίσθητες δομές του αυτιού.
Ιδιαίτερα χαρακτηριστική είναι η διάβρωση που προκαλεί στα οστά της περιοχής, από τα ακουστικά οστάρια μέχρι το κροταφικό οστό του κρανίου που περιβάλλει το αυτί. Για τον λόγο αυτό, χαρακτηρίζεται σαν μια επείγουσα κατάσταση για τους ωτορινολαρυγγολόγους. Αξίζει να σημειωθεί, επιπλέον, ότι ειδικά για το πρωτοπαθές χολοστεάτωμα δεν έχουν αναγνωριστεί προδιαθεσικοί παράγοντες που καθιστούν κάποιους ανθρώπους ευάλωτους στη δημιουργία χολοστεατώματος.
Αναφορικά με τη διάγνωση του χολοστεατώματος, η αρχική κλινική υποψία τίθεται με το ιστορικό του ασθενούς, ο οποίος αναφέρει μείωση ακοής και ωτόρροια. Μια απλή ωτοσκόπηση θα καταδείξει επίσης συγκεκριμένες βλάβες στην τυμπανική μεμβράνη, οι οποίες θα θέσουν και τη διάγνωση. Ωστόσο, ο μόνος τρόπος για να δούμε πόσο πολύ έχει προχωρήσει το χολοστεάτωμα και σε τι βαθμό έχει διαβρώσει τα οστά είναι η αξονική τομογραφία (CT scan).
Επίσης, μια συμπληρωματική εξέταση είναι το ακοόγραμμα, το οποίο μας δείχνει τη σοβαρότητα της απώλειας ακοής σε κάθε ασθενή ξεχωριστά. Τέλος, ένα όχι τόσο συχνό, αλλά πιθανό εύρημα είναι νευρολογικής φύσεως και σχετίζεται με το προσωπικό νεύρο. Το προσωπικό νεύρο και οι κλάδοι του γειτνιάζουν με το μέσο αυτί και μπορούν να συμπιεστούν από το αναπτυσσόμενο χολοστεάτωμα. Οι συνέπειες παρατηρούνται στο αντίστοιχο ήμισυ του προσώπου, το οποίο επιπεδώνεται (εξαφανίζονται οι ρυτίδες του μετώπου, πέφτει η γωνία του στόματος, πέφτει το φρύδι, ο ασθενής δυσκολεύεται να χαμογελάσει κ.λπ.), ανάλογα με τη σοβαρότητα της βλάβης.
Πως προχωράμε θεραπευτικά μετά τη διάγνωση του χολοστεατώματος; Αρχικά, η μόνη θεραπεία που αφαιρεί και θεραπεύει το χολοστεάτωμα και τα συμπτώματά του είναι η χειρουργική, η οποία θα πρέπει να εκτελείται σε όλους τους ασθενείς. Σε πρώτη φάση, όμως, μέλημα του γιατρού είναι ο “καθαρισμός” του αυτιού από τη φλεγμονή που λαμβάνει χώρα στο εσωτερικό του. Για το σκοπό αυτό, χορηγούνται αντιβιοτικές ωτικές σταγόνες που καλύπτουν τα συνηθέστερα ανθεκτικά βακτήρια, όπως η ψευδομονάδα, που συχνά αναπτύσσονται. Έπειτα, όταν η φλεγμονή έχει υποχωρήσει όσο το δυνατόν περισσότερο, πρέπει εν συνεχεία να αποφασιστεί η χειρουργική μέθοδος, ανάλογα με την έκταση του χολοστεατώματος. Η μαστοειδής απόφυση είναι μια προσεκβολή του κροταφικού οστού πίσω από το αυτί, η οποία στις περισσότερες περιπτώσεις επηρεάζεται από το χολοστεάτωμα και πρέπει να αφαιρείται (οπισθοωτιαία παρέμβαση). Ο έξω ακουστικός πόρος, σε προχωρημένες περιπτώσεις πρέπει να αφαιρείται και αυτός (ενδοωτιαία παρέμβαση).
Το χολοστεάτωμα σήμερα είναι, ευτυχώς, σπάνιο. Ωστόσο, πρόκειται για μια αρκετά δύσκολη και απειλητική για την ακοή και ισορροπία κατάσταση, που πρέπει να αναγνωρίζεται και να θεραπεύεται όσο πιο έγκαιρα γίνεται. Ευαίσθητες δομές, όπως αγγεία, νεύρα, μήνιγγες και το όργανο της ισορροπίας στο έσω αυτί καθιστούν την επέμβαση πολύ “λεπτή”. Παρόλα αυτά, αν παρατηρήσει κανείς τα ποσοστά μετεγχειρητικών επιπλοκών που σχετίζονται με τις δομές αυτές, θα διαπιστώσει ότι είναι πολύ σπάνιες. Επίσης, αν και ο επιμελής χειρουργικός καθαρισμός του αυτιού συνήθως δίνει τη λύση, ένα ποσοστό ασθενών (ιδιαίτερα παιδιά) υποτροπιάζει και εμφανίζει ξανά χολοστεάτωμα. Για τον λόγο αυτό, ακόμα και μετά την επέμβαση, οι ασθενείς με χολοστεάτωμα αντιμετωπίζονται όλοι ως αυξημένου κινδύνου και πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά ανά λίγους μήνες από ωτορινολαρυγγολόγο.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Cholesteatoma, nhs.uk. Διαθέσιμο εδώ
- Cholesteatoma, masseyeandear.org. Διαθέσιμο εδώ
- Χολοστεάτωμα, orlclinic.g. Διαθέσιμο εδώ
