Της Βικτώριας Τσουκανέλη,
Το Σύνδρομο Σύμπλοκου Περιοχικού Πόνου (Complex Regional Pain Syndrome- CRPS) είναι ένα σπάνιο και φτωχά μελετημένο χρόνιο νευρολογικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από ανεξήγητα επίμονο και έντονο πόνο. Εμφανίζεται συνήθως μετά από τραυματισμό, χειρουργική επέμβαση, έμφραγμα μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο και ο χαρακτήρας του πόνου είναι δυσανάλογος της φύσης του τραύματος. Μπορεί να εκδηλωθεί σε ολόκληρο το σώμα, αλλά συχνότερα επηρεάζονται τα άκρα, οι παλάμες και τα πέλματα.
Συμπτώματα
Το CRPS εμφανίζει μεγάλη ετερογένεια και οι ασθενείς εμφανίζουν διάφορα συμπτώματα, τα οποία σταδιακά υποχωρούν με την κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση. Με μεγαλύτερη συχνότητα φαίνεται να εκδηλώνονται τα εξής:
- Πόνος: Πυροδοτείται από τραυματισμό, αλλά είναι πιο έντονος και επίμονος από το αναμενόμενο. Πιθανώς συνδυάζεται με αίσθημα καύσου στην περιοχή και τοπικό μούδιασμα. Με την πάροδο του χρόνου, αν τα νεύρα της περιοχής επιβαρυνθούν λόγω της χρόνιας φλεγμονής, ο πόνος μπορεί να επεκταθεί σε ολόκληρο το άκρο, να χρονίσει και να προκαλέσει κινητική αναπηρία.
- Υπεραλγησία: Αποτελεί φαινόμενο κατά το οποίο ένα επώδυνο ερέθισμα προκαλεί υπερβολική πρόκληση πόνου
- Υπερευαισθησία κατά την ψηλάφηση και αλλοδυνία: Αποτελεί φαινόμενο κατά το οποίο ένα μη επώδυνο ερέθισμα, όπως ένα άγγιγμα, προκαλεί δυσφορία και πόνο.
- Δυσκαμψία στις προσβεβλημένες αρθρώσεις: Το σύμπτωμα αυτό, εκτός από άμεση εκδήλωση του CRPS, μπορεί να πυροδοτήσει την εμφάνιση του συνδρόμου. Κοινός παρονομαστής αποδείχτηκε η μειωμένη κίνηση του μέλους, καθώς είναι γνωστό ότι με τον τρόπο αυτό μειώνεται η ευκαμψία και η κινητικότητα των τενόντων και των συνδέσμων. Στη μια περίπτωση, ένας δύσκαμπτος σύνδεσμος μπορεί εύκολα να επηρεάσει ένα γειτονικό νεύρο και έτσι να εκδηλωθεί CRPS χωρίς εξωτερικούς τραυματισμούς. Από την άλλη, όταν ένα άκρο δεν κινητοποιείται άμεσα μετά από έναν τραυματισμό ή μια χειρουργική επέμβαση, τα νεύρα της περιοχής επηρεάζονται δραματικά, με αποτέλεσμα την εμφάνιση του CRPS.
- Μυϊκή αδυναμία, ελαττωμένο εύρος κίνησης και έλλειψη συντονισμού: Οι περισσότεροι ασθενείς με CRPS δεν αναφέρουν άμεσο τραυματισμό των νευρικών ινών των μυών που συντονίζουν τις κινήσεις. Πολλοί όμως εμφανίζουν μυϊκή αδυναμία και δυσκολία στην κίνηση του προσβεβλημένου άκρου είτε λόγω του έντονου πόνου είτε λόγω ανωμαλιών στην αισθητήρια
οδό του άλγους. - Οίδημα στην προσβεβλημένη περιοχή και έντονη φλεγμονή
- Αλλαγές στην υφή του δέρματος: Λόγω της διαταραγμένης αιματικής ροής, η οξυγόνωση των ιστών και η παροχή θρεπτικών συστατικών στην περιοχή ανεπαρκούν. Έτσι, σε κάποιες περιπτώσεις, το δέρμα μπορεί να είναι λεπτό και γυαλιστερό, ενώ σε άλλες μπορεί να γίνει παχύ και φολιδωτό.
- Υπεριδρωσία ή ανιδρωσία
- Διαταραχές σε νύχια και τρίχες, καθώς αυτά μπορεί να αναπτυχθούν ασυνήθιστα γρήγορα ή και καθόλου.
- Δυστονία και τρέμουλο: Εκδηλώνονται σε προχωρημένες καταστάσεις όταν η διαταραγμένη νευρική δραστηριότητα έχει εξαπλωθεί στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Αυτές οι παθολογικές καταστάσεις συχνά καταπολεμούνται με την αντιμετώπιση του συνδρόμου, αλλά όταν φαίνεται να επιμένουν παρά την συντηρητική θεραπεία, η ορθοπεδική χειρουργική επέμβαση είναι μονόδρομος. Σ’ αυτήν περιλαμβάνονται πολλές εφαρμογές, όπως είναι η επιμήκυνση συσπασμένων τενόντων για την αποκατάσταση της ευλυγισίας και του εύρους κίνησής τους.
- Οστικές αλλοιώσεις: λόγω των διαταραχών στην νευρική οδό του πάσχοντος άκρου, ο οστίτης ιστός λαμβάνει λανθασμένα μηνύματα με αποτέλεσμα να δημιουργούνται ανωμαλίες στην συνέχειά του. Με την βοήθεια μεθόδων απεικόνισης, μπορούν να αναδειχθούν οστικές παραμορφώσεις, νεκρώσεις και άλλων ειδών διαταραχές. Πρέπει να σημειωθεί ότι, οστικές αλλοιώσεις όπως κατάγματα και οστικές κύστεις, μπορεί να αποτελέσουν από μόνες τους την γενεσιουργό αιτία του συνδρόμου.
Ποιοί θα εμφανίσουν CRPS;
Σύμφωνα με μελέτες, το σύνδρομο αυτό εμφανίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα στις γυναίκες και μπορεί να αφορά όλες τις ηλικιακές ομάδες. Ωστόσο, είναι σπάνιο τόσο σε ηλικιωμένους όσο και σε παιδιά. Αυτό συμβαίνει διότι σε μικρή ηλικία η επούλωση των τραυμάτων γίνεται ταχύτατα και αποτελεσματικά, ενώ σε προχωρημένη ηλικία, η απόδοση του ανοσοποιητικού συστήματος φθίνει και η φλεγμονώδης απόκριση είναι μειωμένη. Το κάπνισμα φαίνεται πως ενδεχομένως αυξάνει την πιθανότητα εκδήλωσης του συνδρόμου με μηχανισμούς που ακόμα δεν είναι πλήρως κατανοητοί. Όπως έχει ήδη αναφερθεί, το σύνδρομο αυτό πυροδοτείται από τραυματισμούς. Οι τραυματισμοί που αποδεδειγμένα αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισής του
είναι:
- Κατάγματα, πιο συχνά του καρπού
- Επεμβάσεις με πιθανή επιπλοκή τον τραυματισμό νεύρων και νευρικών
απολήξεων - Θλάσεις και διαστρέμματα
- Εξωτερικά τραύματα
- Ακινητοποίηση του άκρου για μεγάλο χρονικό διάστημα
Διάγνωση
Δεν υπάρχει συγκεκριμένη δοκιμασία για την διάγνωση του συνδρόμου τουσύμπλοκου περιοχικού πόνου. Καθοριστικό ρόλο θα παίξει η γνώση του γιατρού σχετικά με το σύνδρομο αυτό, καθώς τα συμπτώματα δεν είναι σχεδόν ποτέ ξεκάθαρα ώστε ο γιατρός να βοηθηθεί ως προς την διαφορική διάγνωση των πιθανών παθολογιών. Απαιτούνται:
- Πλήρης λήψη ιστορικού
- Ενδελεχής εξέταση του πάσχοντος μέλους
- Καλή γνώση της ανατομίας των νεύρων της περιοχής
- Απεικονιστικές εξετάσεις, όπως ακτινογραφία και μαγνητική τομογραφία (MRI και MRN)
Θεραπεία
Ειδικά στην περίπτωση του CRPS, η έναρξη της θεραπείας πρέπει να γίνει το συντομότερο δυνατό προκειμένου να είναι αποτελεσματική:
1. Φυσικοθεραπεία και Εργοθεραπεία: Ο θεραπευτής στοχεύει στην σταδιακή επαναφορά του ασθενούς στην καθημερινότητά του. Το πάσχον άκρο γυμνάζεται με προοδευτικά αυξανόμενο φορτίο (progressive overload). Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι η προσπάθεια για γρήγορη επαναφορά στην καθημερινότητα φαίνεται πως αυξάνει τον κίνδυνο των υποτροπών. Για τον
λόγο αυτό, ο ασθενής πρέπει να διαθέτει υπομονή και επιμονή ώστε να έχει με τον φυσικοθεραπευτή του το βέλτιστο αποτέλεσμα. Επιπρόσθετα, η εργοθεραπευτική προσέγγιση του ασθενούς καταφέρνει μέσα από τις δικές τις μεθόδους να εκπαιδεύσει τον ασθενή σε μια νέα καθημερινότητα, μαθαίνοντάς του πώς να είναι ενεργός με ασφάλεια
2. Ψυχοθεραπεία: Πολλοί ασθενείς μπορεί δευτερευόντως να εμφανίσου ψυχολογικά προβλήματα όπως άγχος και κατάθλιψη. Για τον λόγο αυτό, είναι σημαντική η ψυχολογική υποστήριξή τους από την διάγνωση κι’ όλας του συνδρόμου, με σκοπό τόσο την αντιμετώπιση όσο και την πρόληψη τέτοιων επιπλοκών.
3. Φαρμακευτική αγωγή: Δεν υπάρχει εγκεκριμένη φαρμακευτική αγωγή για το CRPS, αλλά πολλά φάρμακα βρίσκουν εφαρμογή στην ποικιλία των συμπτωμάτων του. Μερικές ομάδες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται είναι οι εξής:
- Ακεταμινοφαίνη, για την μείωση του πόνου που σχετίζεται με την φλεγμονή
- Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, σε μέτριου βαθμού πόνο (Ασπιρίνη, Ιβουπροφαίνη κ.α.)
- Τοπικά αναισθητικά, για την αντιμετώπιση περιστατικών αλλοδυνίας και υπεραλγησίας (Λιδοκαΐνη κ.α.)
- Διφωσφονικά, για την πρόληψη οστικών παραμορφώσεων (Αλενδρονάτη και Παμιδρονάτη)
- Φάρμακα για την θεραπεία του περιφερικού νευροπαθητικού πόνου (Γκαμπαπεντίνη, Ντουλοξετίνη κ.α.)
- Αλλαντοτοξίνη, σε περιπτώσεις δυστονίας και σπασμών
- Οποιοειδή, σε καταστάσεις έντονου πόνου (Οξυκωδόνη, Μορφίνη, Φεντανύλη και Υδροξυκωδόνη)
- Κορτικοστεροειδή, για την αντιμετώπιση φλεγμονής και οιδημάτων (Πρεδνιζολόνη και Μεθυλπρεδνιζολόνη)
4. Νευρική διέγερση: Χρήση εμφυτεύσιμων νευροδιεγερτικών συσκευών σε ποικίλες θέσεις. Στην πράξη, συσκευές εμφυτεύονται τόσο περιφερικά όσο και απευθείας στον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό προκειμένου να τροποποιηθούν τα σήματα που εκπέμπονται από την «ευερέθιστη» περιοχή. Μέσω επεμβατικών και μη τεχνικών, τοποθετούνται ηλεκτρόδια που δρουν καταστέλλοντας σε διάφορες θέσεις όπως:
- Σε νεύρα κοντά στις τραυματισμένες περιοχές (περιφερική νευροδιέγερση)
- Στον κινητικό φλοιό του εγκεφάλου
- Απευθείας στα εγκεφαλικά κέντρα διαχείρισης του πόνου ή και στον νωτιαίο μυελό
Η συντηρητική θεραπεία εφαρμόζεται και οφείλει να εφαρμόζεται στην πλειοψηφία των ασθενών καθώς είναι ελάχιστα επεμβατική και αποδεδειγμένα αποτελεσματική. Εν τούτοις, η χειρουργική αντιμετώπιση πολλές φορές είναι μονόδρομος και η επιστημονική κοινότητα έχει εξοικειωθεί με την αλήθεια αυτή καθώς δεν μπορεί πλέον να θεωρηθεί αποδεκτή «θεραπεία» ο ακρωτηριασμός του μέλους.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Complex Regional Pain Syndrome, National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Διαθέσιμο εδώ
- Complex Regional Pain Syndrome, NHS. Διαθέσιμο εδώ
- Complex regional pain syndrome, ΝΙΗ. Διαθέσιμο εδώ
