Της Χριστίνας Τέλλη,
Ο ακρωτηριασμός άνω άκρου είναι ένας σχετικά σπάνιος, αλλά με καταστροφικές επιπτώσεις τραυματισμός. Τα χέρια, εκτός από την προφανή λειτουργικότητά τους, αποτελούν αναπόσπαστο κομμάτι της ταυτότητάς μας με κοινωνικές προεκτάσεις – ενέργειες, όπως μία χειραψία ή ένα απλό thumbs up ως κατάφαση, γίνονται σχεδόν αυθόρμητα. Με την απώλεια ενός, ή και των δύο χεριών, ο ασθενής αδυνατεί να αυτοεξυπηρετηθεί και να πραγματοποιήσει καθημερινές πράξεις που μέχρι πρόσφατα θεωρούσε δεδομένες. Ο τραυματισμός είναι το πιο συχνό αίτιο ακρωτηριασμού χεριού και ακολουθούν καταστάσεις ισχαιμίας, κακοήθειας και επιπλοκών από σακχαρώδη διαβήτη. Όπως με όλους τους ακρωτηριασμούς, ο ακρωτηριασμός του άνω άκρου ταξινομείται ανάλογα με το ανατομικό επίπεδο στο οποίο έχει συμβεί. Από την ταξινόμηση αυτήν εξαρτάται η θεραπεία και ο βαθμός αποκατάστασης.
Η χειρουργική συγκόλληση του ακρωτηριασμένου μέλους θα πρέπει πάντα να εξετάζεται ως πιθανότητα. Μεταξύ των παραγόντων από τους οποίους εξαρτάται η συγκόλληση είναι ο μηχανισμός κάκωσης, ο χρόνος που πέρασε από την κάκωση και η γενική κατάσταση υγείας του ασθενούς. Ο χρόνος, συγκεκριμένα, είναι πολύ σημαντικός. Ένα ακρωτηριασμένο χέρι μπορεί να υποβληθεί σε χειρουργική συγκόλληση μετά από το ανώτερο 6 ώρες θερμής ισχαιμίας ή 12 ώρες ψυχρής ισχαιμίας. Σε αυτό το σημείο, να αναφέρουμε ότι ορίζουμε ως χρόνο θερμής ισχαιμίας το διάστημα χωρίς αιμάτωση που απαιτεί το ακρωτηριασμένο χέρι, για να υποστεί μη αναστρέψιμη βλάβη (π.χ. θρόμβωση) και ως χρόνο ψυχρής ισχαιμίας το αντίστοιχο διάστημα παραμονής του μέλους σε ψυχρό διάλυμα συντήρησης.
Σε αντίθεση με την άκρα χείρα, ένα ακρωτηριασμένο δάκτυλο μπορεί να αντέξει μεγαλύτερα διαστήματα χωρίς αιμάτωση, με τους χρόνους θερμής και ψυχρής ισχαιμίας να ανέρχονται στις 12 και 24 ώρες, αντίστοιχα. Παρόλο που η χειρουργική συγκόλληση είναι τεχνικά εφικτή, δεν γίνεται συχνά. Η κατάσταση του ακρωτηριασμένου μέλους μπορεί να μην επιτρέπει τη συγκόλληση ή ο ασθενής μπορεί να μην είναι κλινικά σταθερός. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η μόνη επιλογή για τους ασθενείς αυτούς παλαιότερα ήταν η χρήση πρόσθετου μέλους, με όλες τις ψυχοκοινωνικές και λειτουργικές επιπτώσεις που σχετίζονται με αυτό. Σήμερα, η μεταμόσχευση χεριού αποτελεί μία δεύτερη θεραπευτική διέξοδο για αυτούς τους ασθενείς.
Όμως, τί ακριβώς εννοούμε με τον όρο «μεταμόσχευση χεριού» ή πιο σωστά «αλλομεταμόσχευση χεριού»; Πρόκειται για τη μεταφορά μοσχεύματος χεριού από πτωματικό δότη σε ασθενή δέκτη, που θα υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση εφόσον έχει κριθεί απαραίτητο. Το χέρι αποτελεί σύνθετο αλλομόσχευμα, καθώς περιέχει πολλαπλούς ιστούς, όπως δέρμα, συνδετικό ιστό, μύες, νεύρα, αγγεία, οστά. Το ανατομικό επίπεδο του ακρωτηριασμού είναι δεδομένο ότι καθορίζει και το αλλομόσχευμα για να υπάρχει αντιστοιχία. Η πρώτη καταγεγραμμένη απόπειρα αλλομεταμόσχευσης χεριών έγινε το 1964 στο Εκουαδόρ σε αμφοτερόπλευρα ακρωτηριασμένο άτομο. Τα αλλομοσχεύματα δεν επέζησαν περισσότερο από 2 εβδομάδες λόγω ανεπαρκούς ανοσοκαταστολής.
Η πρώτη επιτυχής αλλομεταμόσχευση χεριού πραγματοποιήθηκε στη Γαλλία, το 1998. Ωστόσο, το αλλομόσχευμα υπέστη οξεία απόρριψη εντός 29 μηνών λόγω μη συμμόρφωσης του ασθενούς με την ανοσοκατασταλτική αγωγή. Ο ασθενής δεν μπορούσε να δεχτεί ψυχολογικά το καινούριο του χέρι που του φαινόταν ξένο. Έκτοτε, η αλλομεταμόσχευση χεριών έχει αναπτυχθεί θεαματικά, με περισσότερες από 100 επεμβάσεις να έχουν πραγματοποιηθεί σε όλον τον κόσμο. Από τεχνικής άποψης, ο ασθενής υποβάλλεται σε γενική αναισθησία και ίσχαιμη περίδεση στο ακρωτηριασμένο άκρο και η σειρά αποκατάστασης κατά τη διάρκεια της επέμβασης είναι η εξής: Πρώτα γίνεται η στερέωση των οστών και η αναστόμωση της κύριας αρτηρίας και φλεβών, στη συνέχεια η αποκατάσταση των μυών και των τενόντων και, τελικά, η αποκατάσταση των υπόλοιπων αγγείων, νεύρων και του δέρματος.
Με την πρόοδο που έχει σημειωθεί στο πεδίο της μεταμόσχευσης σύνθετων αγγειούμενων αλλομοσχευμάτων (Vascularized Composite Allotransplantation – VCA) και συγκεκριμένα χεριού, έχουν ήδη παρατηρηθεί αδιαμφισβήτητα σημαντικά λειτουργικά αποτελέσματα που βελτιώνουν την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Παρόλα αυτά, είναι απαραίτητο να ζυγίζουμε το ρίσκο και τις επιπτώσεις μίας τέτοιας μεταμόσχευσης με τα αντίστοιχα πλεονεκτήματά της. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η μεταμόσχευση χεριού δεν είναι μία επέμβαση διασωστική, δηλαδή επέμβαση απαραίτητη για τη ζωή του ασθενούς. Παράλληλα, έχει πληθώρα σοβαρών επιπτώσεων και επιπλοκών, κάτι που οδηγεί σε ηθικά διλήμματα και αναδεικνύει την αναγκαιότητα σωστής και ολοκληρωμένης πληροφόρησης του ασθενούς πριν αποφασίσει να προβεί στη μεταμόσχευση.
Στην αλλομεταμόσχευση άνω άκρου μάς ενδιαφέρουν τόσο οι κίνδυνοι που ενέχει η ίδια η χειρουργική επέμβαση, όσο οι κίνδυνοι της ισόβιας ανοσοκαταστολής που αποσκοπεί στην αποφυγή απόρριψης του μοσχεύματος. Ο κίνδυνος απώλειας ζωής κατά τη διάρκεια της επέμβασης μεταμόσχευσης χεριού στο επίπεδο του καρπού είναι μικρός, αυξάνεται, όμως, όταν αφορά αμφοτερόπλευρη μεταμόσχευση σε επίπεδο άνω του αγκώνα ή τον ώμο. Τότε, λόγω του μεγάλου όγκου ιστού που μεταφέρεται στον ασθενή υπάρχει πάντα η πιθανότητα θανάτου λόγω υπότασης. Με μία επιτυχή μεταμόσχευση, ο λήπτης έρχεται στη συνέχεια αντιμέτωπος με πολλαπλές πρώιμες μετεγχειρητικές επιπλοκές που αφορούν την επούλωση, ή λοιμώξεις, οι οποίες αν είναι, για παράδειγμα, ευκαιριακές μυκητιασικές μπορούν να αποβούν θανατηφόρες.
Η μακροχρόνια ανησυχία μας σε έναν τέτοιο ασθενή αφορά την ανοσοκαταστολή, η οποία επιφέρει όχι μόνο μεταβολικές και οργανικές δυσλειτουργίες (π.χ. νεφροτοξικότητα) και μειωμένη απόκριση του οργανισμού σε λοιμώξεις, αλλά και αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης κακοήθειας. Σε αυτό το σημείο, δεν πρέπει να ξεχνάμε και τις πιθανές ψυχολογικές επιπλοκές, όπως συνέβη το 1998, όταν ο ασθενής, παρά την επιτυχία της επέμβασης, απαρνήθηκε ο ίδιος το νέο του χέρι. Είναι, λοιπόν, λογικό να σκεφτεί κανείς ότι το να υποβληθεί ένας υγιής άνθρωπος – με εξαίρεση του ακρωτηριασμού του – σε ισόβια ανοσοκαταστολή, μειώνοντας, κατά συνέπεια, πιθανώς τη διάρκεια ζωής του, είναι αδικαιολόγητο και ανήθικο. Εξάλλου, η μεταμόσχευση χεριού δεν είναι επέμβαση διάσωσης.
Μία επιτυχής μεταμόσχευση χεριού βελτιώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών. Τα οφέλη της επέμβασης είναι πολυάριθμα, αλλά για να τα κατανοήσουμε πρέπει πρώτα να κατανοήσουμε την κατάσταση του να μην έχεις… χέρια. Κανένας χειρουργός που ασκεί το επάγγελμα σήμερα δεν έχει μείνει χωρίς χέρια, οπότε είναι δύσκολη η πλήρης κατανόηση αυτής της εμπειρίας από τους θεράποντες ιατρούς. Με λίγη φαντασία και αρκετή συναίσθηση πρέπει να μπούμε στη θέση ενός ανθρώπου που πλέον δεν μπορεί να φάει μόνος του, να χτενιστεί, να αγκαλιάσει το παιδί του, να δουλέψει. Με τη μεταμόσχευση χεριού, ο ασθενής αποκτά πάλι ικανοποιητική δύναμη λαβής, εύρος κίνησης, αίσθηση και όλες τις ανθρώπινες ιδιότητες που έχει ένα χέρι. Ένα πρόσθετο μέλος προσδίδει στον ασθενή μόνο κίνηση και κάποια δύναμη, ενώ ένα μεταμοσχευμένο άνω άκρο έχει επιπλέον σιωπηλή κίνηση, δύναμη, ευαισθησία, ζεστασιά στην αφή, εφίδρωση και φυσική ανθρώπινη εμφάνιση.
Οι περισσότεροι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση άνω άκρου δηλώνουν ευχαριστημένοι από το αποτέλεσμα και την επανένταξή τους στην κοινωνία. Οι Cavadas et al, στη μελέτη τους, αναφέρουν μια άνωθεν του αγκώνα αμφοτερόπλευρη αλλομεταμόσχευση σε έναν 29χρονο άνδρα, ο οποίος υπέστη ηλεκτρικό τραυματισμό υψηλής τάσης. 26 μήνες μετά την επέμβαση, ο ασθενής ανάρρωσε και ανέκτησε εξαιρετική λειτουργία και κίνηση από το επίπεδο του αγκώνα και κάτω, καθώς και ενεργή έκταση και κάμψη του αντίχειρα και των δακτύλων. Εκτός από την πλήρη αυτονομία και ανεξαρτησία του, ο ασθενής ήταν σε θέση να βρει εργασία ως οδηγός. Αυτό το θεαματικό αποτέλεσμα δεν θα είναι εφικτό με τη χρήση προσθετικών μελών.
Αξίζει, έτσι, να επισημάνουμε τη σημαντικότητα μίας τέτοιας επέμβασης σε εκλεκτούς ασθενείς, παρά τους κινδύνους που τη συνοδεύουν. Δεν μπορούμε να αγνοήσουμε τη βελτίωση που προσδίδει στην ποιότητα ζωής των ασθενών και το μέλλον που η ίδια η αλλομεταμόσχευση άνω άκρου υπόσχεται στην εξέλιξη της επανορθωτικής χειρουργικής.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Hand Transplantation—Risks and Benefits., PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Hand transplantation: can we balance the risks and benefits?, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- All hands on deck: Hand replantation versus transplantation., PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Hand Amputation., NIH – National Library of Medicine. Διαθέσιμο εδώ
