Της Ελένης – Παναγιώτας Μινάι,
Δεν αποτελεί ιδιαίτερα γνωστή χειρουργική διαδικασία, όμως όσοι από σας είστε φανατικοί θεατές της γνωστής δραματικής – ιατρικής σειράς Grey’s Anatomy θα την αναγνωρίσετε σε ένα από τα επεισόδιά της. Για τους γνώστες, θα αναφέρω ότι στο πρώτο επεισόδιο της δεύτερης σεζόν, ο ιδιοκτήτης του μπαρ, όπου συχνάζουν οι χαρακτήρες της σειράς, καταρρέει και ύστερα από διάγνωση εγκεφαλικού ανευρύσματος υποβάλλεται σε χειρουργείο stand-still, το οποίο διενεργείται με επιτυχία από τον νευροχειρουργό Derek Shepherd, σε συνεργασία με τον καρδιοχειρουργό Preston Burke.
Πρόκειται, ουσιαστικά, για μια πολύ ιδιαίτερα εντυπωσιακή τεχνική, για την αντιμετώπιση βλαβών σε αγγεία του εγκεφάλου, κατά την οποία το σώμα ψύχεται σε τέτοιο βαθμό που δεν είναι δυνατή η κυκλοφορία του αίματος, για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα έως και 1 ώρας. Αν και δεν θεωρείται εγχείρηση ρουτίνας, όπως, άλλωστε, μπορούμε να διαπιστώσουμε από την επικινδυνότητα αυτής, έχει αποδειχθεί ότι προστατεύει τον εγκέφαλο από περαιτέρω βλάβες κατά τη διάρκεια της εγχείρησης. Φέρει την ιατρική ονομασία Deep Hypothermic Circulatory Arrest (DHCA) και παρουσιάζει πολλά ενδιαφέροντα στοιχεία ως χειρουργική τεχνική.
Αναλυτικότερα, η εγχείρηση stand-still ήταν πολύ διάσημη ως χειρουργική διαδικασία κυρίως γύρω στη δεκαετία του ‘50 με αρκετές εφαρμογές, αρχικά ερευνητικά σε πειραματόζωα. Η πρώτη επιτυχής εφαρμογή της υποθερμίας χειρουργικά έγινε το 1952, σε χειρουργείο ανοιχτής καρδιάς ενός 5χρονου κοριτσιού στο Πανεπιστήμιο της Μινεσότα. Από τότε μέχρι το 1980 έλαβαν χώρα πολλές επιτυχημένες stand-still εγχειρήσεις σε αγγεία με βλάβη του εγκεφάλου και της καρδιάς.
Βασικό ερώτημα το οποίο είναι πιθανό να μας απασχολεί είναι, γιατί η υποθερμία θεωρείται απαραίτητη στην αντιμετώπιση παραδείγματος χάριν ενός ανευρύσματος, δηλαδή σε τι ωφελεί αυτή η διαδικασία. Αυτό το ερώτημα κρύβει ολόκληρο το νόημα της εφαρμογής της. Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι σε εγχειρήσεις οι οποίες χρειάζονται τεράστια λεπτομέρεια και επιδεξιότητα λόγω της τάσης των αγγείων για ρήξη, πρέπει να λαμβάνονται όλα τα μέτρα τα οποία θα μας εξασφαλίσουν μείωση των επιπλοκών κατά τη διάρκεια της διαδικασίας. Ένα από αυτά είναι και η πρόκληση υποθερμίας που καθιστά ευκολότερη την αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων, όπως αναφέραμε και νωρίτερα.
Ο μηχανισμός της υποθερμίας που χρησιμοποιείται για την προστασία του εγκεφάλου από περαιτέρω βλάβες λειτουργεί ως εξής: Είναι γνωστό το γεγονός ότι το κρύο μειώνει τον μεταβολικό ρυθμό των κυττάρων και ειδικά το υπερβολικό ψύχος δρα κατασταλτικά. Έτσι, λοιπόν, ως βασική αρχή της τεχνικής DHCA είναι η ολική αδρανοποίηση (καταστολή) της εγκεφαλικής δραστηριότητας με ψύξη για την επίτευξη ενός τύπου μειωμένης δραστηριότητας με τις περιόδους καταστολής (bursts suppression) που εμφανίζονται στη θερμοκρασία των 24 βαθμών Κελσίου και έλλειψης ηλεκτροεγκεφαλικής δραστηριότητας (electrocerebral silence) που επιτυγχάνεται στη θερμοκρασία των 18 βαθμών Κελσίου. Η επίτευξη αυτής έχει χαρακτηριστεί «ασφαλής και αξιόπιστος οδηγός» για τον προσδιορισμό της απαιτούμενης ψύξης. Η υποθερμία προστατεύει, επίσης, τον εγκέφαλο από τραυματισμό από άλλους μηχανισμούς κατά τη διακοπή της κυκλοφορίας του αίματος.
Ένα άλλο σημαντικό ερώτημα που μπορεί να προκύπτει είναι και ο τρόπος επίτευξης του ψύχους. Παλαιότερα, ο Ιπποκράτης χρησιμοποιούσε πάγο και χιόνι για αιμόσταση σε αιμορραγία, τέτοιες μέθοδοι, όμως, (κρύος φυσιολογικός ορός και πάγος) δεν είναι τόσο ακριβείς για τη διατήρηση σταθερής θερμοκρασίας που απαιτείται σε μια τέτοια χειρουργική πρακτική. Γι’ αυτόν τον λόγο, χρησιμοποιούνται σε νοσοκομεία και εξωνοσοκομειακά κέντρα εξωτερικά συστήματα ψύξης που ανακυκλώνουν παγωμένο αέρα ή νερό γύρω από κουβέρτες. Υπάρχουν, όμως, και ενδοφλέβιες τεχνικές πρόκλησης ψύξης, όπως είναι η θεραπεία συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης (CRRT), με την οποία επιτυγχάνεται αποτελεσματική υποθερμία.
Όσον αφορά τις επιπλοκές, οι οποίες καθιστούν αυτήν την τεχνική αρκετά ριψοκίνδυνη, δεν προκύπτουν τόσο κατά τη διάρκεια της ψύξης, αλλά στη διαδικασία επαναφοράς της φυσιολογικής θερμοκρασίας. Εκεί σημειώνονται οι μεγαλύτερες πιθανότητες εμφάνισης (με κάθε βαθμό πάνω από τους 37 βαθμούς Κελσίου) σοβαρής αναπηρίας, πρόκληση φυτικής κατάστασης και κώμα. Άλλες νευρολογικές επιπλοκές είναι οι μετεγχειρητικές επιληπτικές κρίσεις, οπτικές βλάβες και διαταραχές στη γλωσσική ικανότητα.
Σε αυτήν τη διαδικασία, το κομμάτι που δρα ανταγωνιστικά στην επιτυχή ολοκλήρωσή της είναι ο χρόνος. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι ανεκτικοί στην ψύξη για 30 λεπτά, χωρίς κάποιο σημαντικό νευρολογικό πρόβλημα. Έτσι, λοιπόν, μετά την πάροδο 40 και περισσότερων λεπτών, οι πιθανότητες για εγκεφαλική βλάβη αυξάνονται εκθετικά.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Deep Hypothermic Circulatory Arrest (DHCA), medstarhealth.org. Διαθέσιμο εδώ
- The History of Deep Hypothermic Circulatory Arrest in Thoracic Aortic Surgery, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Deep hypothermic circulatory arrest, researchgate.net. Διαθέσιμο εδώ
