Του Εμμανουήλ Μπιμπή,
Η τουλαραιμία αποτελεί μια ζωονόσο που προκαλείται από δυο υποείδη του gram αρνητικού Francisella tularensis, το οποίο είναι προαιρετικά ενδοκυτταρικό βακτήριο. Δεν μπορεί να σχηματίσει ενδοσπόρια, δεν είναι κινητικό και είναι αερόβιο. Παράλληλα, διαθέτει κυτταρικό τοίχωμα, πλούσιο σε λιπαρά οξέα και περιτυλιγμένο από μια ημι-παθογονική κάψουλα. Το υποείδος Francisella tularensis εντοπίζεται, κυρίως, στη Βόρεια Αμερική, αν και έχει εντοπιστεί, επίσης, στη Σλοβακία και στην Αυστρία. Το υποείδος holarctica θεωρούνταν ότι βρίσκεται εντοπισμένο στο βόρειο ημισφαίριο, αλλά πρόσφατα βρέθηκε και στην Αυστραλία. Άλλες χώρες στις οποίες η τουλαραιμία εντοπίστηκε πρόσφατα είναι η Τουρκία, η Ισπανία, το Κόσοβο και η Ελβετία, γεγονός που αποδεικνύει μία σημαντική αύξηση της εμβέλειας στην οποία τα βακτήρια αυτά διαβιούν.
Εντός αυτών των χωρών, η γεωγραφική κατανομή δεν είναι ομοιογενής για ανεξήγητους λόγους, αλλά πιθανότατα αυτό οφείλεται στα διαγνωστικά τεστ, παρά στην ικανότητα του βακτηρίου να εξαπλωθεί. Η σημασία της μελέτης αυτού του οργανισμού έγκειται στο γεγονός πως μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν μέσο βιοτρομοκρατίας. Προς αυτήν τη χρήση συνηγορούν η μικρή ποσότητα βακτηρίων που απαιτείται για να προκληθεί μόλυνση, η εύκολη και μεγάλη ικανότητα διάδοσης μέσω αεροζόλ και η μεγάλη θνησιμότητά του. Με βάση το CDC, έχει ταξινομηθεί ως κατηγορίας Α βιολογικό όπλο. Στο σημείο αυτό αξίζει να σημειωθεί πως τα βιολογικά όπλα κατατάσσονται, μαζί με τα πυρηνικά και τα χημικά, στα όπλα μαζικής καταστροφής και στα μη συμβατικά μέσα πολέμου.
Πρωτοεμφανίστηκε στο Tulare County στη Καλιφόρνια το 1911 και είναι γνωστή, επίσης, ως Pahvant Valley plaque, rabbit fever, deer fever και Ohara’s fever. Το όνομα «πυρετός των κουνελιών» ερμηνεύεται στο ότι η νόσος αυτή εντοπιζόταν κυρίως στους κυνηγούς κουνελιών και λαγών. Στις Η.Π.Α., πρωτοεμφανίστηκε λόγω της εισαγωγής κουνελιών στα τέλη της δεκαετίας 1950. Ο αριθμός των κρουσμάτων τότε έφτασε τα 1.000 τον χρόνο, ενώ το 2018 είχαν πέσει στα 250 τον χρόνο.
Έχει κοκκοειδές σχήμα και μεταδίδεται στον άνθρωπο μέσω κουνουπιών, αλογόμυγες, μύγες-ελάφια και τσιμπούρια, μέσω επαφής με το υδρόβιο περιβάλλον, κατανάλωσης μολυσμένων ζώων ή νερού και εισπνοή αερολυμάτων (αεροζόλ) με βακτήρια. Αντιθέτως, δεν έχει παρατηρηθεί ως τώρα μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο. Το βακτήριο έχει απομονωθεί από διάφορους οργανισμούς, ανάμεσά τους θηλαστικά, πτηνά, ψάρια, αμφίβια, αρθρόποδα και πρωτόζωα, ενώ τα περισσότερα ζώα, τα οποία φέρουν το βακτήριο είναι, τις περισσότερες φορές, ασυμπτωματικοί φορείς της ζωογόνου αυτής ασθένειας.
Η μετάδοση μέσω του νερού γίνεται, κυρίως, μέσω της αμοιβάδας ή χρησιμοποιώντας θηλαστικά όπως κάστορες, μοσχοπόντικες και λέμμινκς. Συγκεκριμένα, μολυσμένα ζώα μολύνουν το νερό με τα ούρα ή τα κόπρανά τους και σε κάποιες περιπτώσεις, ακόμα και με τα νεκρά σώματά τους. Το βακτήριο μπορεί να επιβιώσει στο νερό σε επίπεδα ικανά να προκαλέσει μόλυνση για πάνω από έναν μήνα, ενώ πέρα από την κατανάλωσή του, δραστηριότητες όπως το κολύμπι και το ψάρεμα μπορεί να είναι εξίσου επικίνδυνες.
Καθώς η τουλαραιμία είναι κυρίως ζωονόσος, οι μολύνσεις στον άνθρωπο είναι κυρίως μέσω επαφής με μολυσμένα ζώα, ενώ οι άλλοι τρόποι μετάδοσης όπως από το νερό είναι πιο σπάνιοι όπως στη Σουηδία και στην Τουρκία. Όπως είναι αναμενόμενο, οι πληθυσμοί που επηρεάζονται κυρίως είναι αυτοί που ασχολούνται με αγροτικές και κτηνοτροφικές δραστηριότητες. Από τα περιστατικά στους ανθρώπους φαίνεται ο τύπος Α είναι πιο μολυσματικός σε σχέση με τον τύπο Β και ότι πρώτα προκαλούνται ξεσπάσματα στα τρωκτικά και μετά ενδημικά κύματα στους ανθρώπους.
Τα συμπτώματα και η κλινική έκβαση της τουλαραιμίας εξαρτώνται από την οδό εισόδου του μικροοργανισμού στον ξενιστή. Η είσοδος του βακτηρίου μέσω της αναπνευστικής οδού προκαλεί πνευμονία που μπορεί να σχετίζεται με βαθιά μεσοθωρακική λεμφαδενοπάθεια, ενώ η επαφή με το δέρμα ή τον βλεννογόνο του στόματος προκαλεί διογκώσεις. Ο χρόνος επώασης είναι συνήθως τρείς με πέντε ημέρες, αλλά μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να φτάσει και τις δεκατέσσερις. Τα πιο συνηθισμένα και γενικά συμπτώματα είναι πυρετός, αδιαθεσία, κρυάδες και πονοκέφαλος. Εκτός από αυτά, η τουλαραμία χωρίζεται σε έξι επιμέρους μορφές, δηλαδή την ελκοειδή-αδενική, αμιγώς αδενική, πνευμονική, οροφαρυγγική, όφθαλμο-γναθική και συστημική, ανάλογα με το σύστημα του ανθρώπινου οργανισμού, το οποίο προσβάλει.
Η είσοδος από το στόμα οδηγεί στην οροφαρυγγική μόλυνση, στην οποία ο ασθενής αναπτύσσει φαρυγγίτιδα, πυρετό και αυχενική λεμφαδενίτιδα. Η ελκοειδής-αδενική τουλαραιμία είναι αποτέλεσμα επαφής με μολυσμένα ζώα και προκαλεί επιδερμικά τραύματα και λεμφαδενοπάθεια. Αντίστοιχα, η αδενική τουλαραιμία, παρότι μεταδίδεται με τον ίδιο τρόπο με την ελκοειδή, προκαλεί μόνο λεμφαδενοπάθεια. Η όφθαλμο-γναθική μόλυνση προκαλείται από την επαφή με τον επιπεφυκότα με λερωμένα χέρια, σωματικά υγρά από κάποιο μολυσμένο ζώο ή μολυσμένο νερό.
Η πνευμονική και η τυφοειδής αποτελούν ένα είδος συστημικής μόλυνσης με την πνευμονική να προκαλείται από την εισπνοή βακτηρίων. Και οι δυο μορφές προκαλούν συστημική μόλυνση, καθώς μπορούν να μεταφερθούν μέσω της κυκλοφορίας του αίματος. Αυτού του είδους οι μολύνσεις εμφανίζουν ποσοστό θνησιμότητας έως και 60% στις Η.Π.Α. Τέλος, εκτός από τις παραπάνω καλά χαρακτηρισμένες κλινικές μορφές της τουλαραιμίας, συχνά προκαλείται φλεγμονή στους πνεύμονες, μηνιγγίτιδά και σήψη, κατόπιν διείσδυσης του βακτηρίου στο αίμα και κατ’ επέκταση εξάπλωσης αντίστοιχα στους πνεύμονες και τον εγκέφαλο. Η διάγνωση της ασθένειας γίνεται με εξέταση ορού, με συνδυασμό κλινικών και επιδημιολογικών δεδομένων. Οι γιατροί υποπτεύονται την τουλαραιμία, όταν ο ασθενής εμφανίζει πυρετό, λεμφαδενοπάθεια και ιδιαίτερα όταν έχει επαφή με ζώα, όπως κουνέλια ή τσιμπούρια.
Τα αντισώματα του ορού απέναντι στο μικρόβιο εντοπίζονται με την τεχνική ELISA, ενώ διασταυρούμενη δραστηριότητα έχει παρατηρηθεί με διάφορα είδη, όπως Salmonella, Brucella, Legionella και Yersinia. Η αύξηση αντισωμάτων απέναντι στη Francisella στον ορό του αίματος κατά τέσσερις φορές σε διάστημα δυο με τεσσάρων εβδομάδων επιβεβαιώνει μόλυνση από αυτό. Λόγω της επικινδυνότητας του, εξειδικευμένα εργαστήρια με επίπεδο Βιοασφάλειας 3 και με κατάλληλο προσωπικό μπορούν να διατηρήσουν καλλιέργειές του και επομένως, η διάγνωση με αυτόν τον τρόπο αποτελεί λιγότερο από το 10%.
Η θεραπεία της τουλαραιμίας περιέχει αντιβιοτικά και συγκεκριμένα αμινογλυκοσίδες, τετρακυκλίνες, κινολόνες και χλωραμφενικόλη. Η κατάλληλη επιλογή αντιβιοτικού λαμβάνει υπόψη τόσο την σοβαρότητα της μόλυνσης όσο και τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, όπως η ανοσοανεπάρκεια, η ηλικία ή μία πιθανή εγκυμοσύνη.
Ανθεκτικότητα του βακτηρίου εμφανίζεται απέναντι στις β-λακτάμες, όπως πενικιλίνες, καρβαπενέμια και κεφαλοσπορίνες. Για την αποτελεσματική θεραπεία της ασθένειας, σημασία έχει η διάρκεια της θεραπείας, καθώς σε περίπτωση μη ολοκλήρωσής της, έχουν παρατηρηθεί υποτροπές. Όσον αφορά τα μέτρα πρόληψης, εκτός από αυτά που αφορούν την προστασία από μολυσμένα ζώα και νερό, μέχρι τώρα δεν υπάρχει διαθέσιμο εμβόλιο. Ωστόσο, υπάρχουν προσπάθειες για την ανάπτυξη εμβολίου χρησιμοποιώντας ολόκληρο το παθογόνο νεκρό ή απενεργοποιημένο, αλλά και μόνο κάποια πρωτεΐνη που είναι ικανή να προκαλέσει ανοσολογική απόκριση ως εμβόλιο υπομονάδας. Το εμβόλιο που θα αναπτυχθεί θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη τους διαφορετικούς υποτύπους και το γεγονός ότι είναι ενδοκυτταρικό παθογόνο.
Στα πλαίσια της βιοτρομοκρατίας, υπάρχουν αναφορές πως χρησιμοποιήθηκε από την Ιαπωνία, την Ρωσία και την Γερμανία στον Δεύτερο Παγκόσμιο πόλεμο. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ανέφερε τον κίνδυνο μόλυνσης 19.000 ανθρώπων σε περίπτωση που μια πόλη πέντε εκατομμυρίων εκτεθεί στο παθογόνο.
Συνοψίζοντας, σε παγκόσμιο επίπεδο το Ευρωπαϊκό Κέντρο για την Πρόληψη και τον Έλεγχο Ασθενειών (ECDC) προτείνει πως για την αποτελεσματική αντιμετώπιση της τουλαραιμίας προτείνεται η στρατηγική “One Health Initiative”, η οποία ενσωματώνει δεδομένα από τους ξενιστές, το παθογόνο και τους φορείς του σε συνδυασμό με περιβαλλοντικά δεδομένα και οικολογικές μελέτες για τα ενδιαιτήματα των τσιμπουριών και την κατανομή τους, καθώς και μελέτες των κοινωνικό-οικονομικών επιπτώσεων στους πληθυσμούς που επηρεάζονται.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Bioterrosism, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Tularemia: a re-emerging tick-borne infectious disease, link.springer.com. Διαθέσιμο εδώ
- Tularemia vaccines, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
