Της Άννας Κουτσαυτούλη,
Το δίκτυο των χοληφόρων αγγείων/πόρων αποτελεί θέση προέλευσης αρκετών παθήσεων που συναντώνται στην καθημερινή κλινική πρακτική. Ορισμένες από αυτές, όπως η χολολιθίαση (οι λεγόμενες «πέτρες» στη χολή), έχουν αρκετά υψηλή συχνότητα στον γενικό πληθυσμό, με αποτέλεσμα να έχει επιτευχθεί μια «εξοικείωση» της ιατρικής κοινότητας με αυτές και η αντιμετώπισή τους να θεωρείται σε μεγάλο βαθμό ρουτίνα. Ωστόσο, υπάρχουν και αρκετές άλλες καταστάσεις, των οποίων η διάγνωση και θεραπεία θεωρείται πρόκληση, κυρίως λόγω της σπανιότητάς τους. Ένα τέτοιο παράδειγμα συνιστά το χολαγγειοκαρκίνωμα, ένα σχετικά σπάνιο νεόπλασμα που αναφέρεται στον καρκίνο των χοληφόρων πόρων. Αν και πρόκειται για έναν όγκο με χαμηλή συχνότητα εμφάνισης στον γενικό πληθυσμό, φαίνεται ότι η συχνότητά του έχει ανοδική τάση τα τελευταία χρόνια, ενώ πολλές περιπτώσεις χολαγγειοκαρκινώματος ίσως να χάνονται λόγω της δύσκολης διάγνωσής του.
Αρχικά, θα περιγράψουμε αδρά τον ρόλο του δικτύου των χοληφόρων πόρων και της χολής στον ανθρώπινο οργανισμό. Η χολή είναι ένα κιτρινο-πράσινο υγρό που παράγεται από το ήπαρ (δηλαδή, το συκώτι) και αποθηκεύεται στη χοληδόχο κύστη, όπου συμπυκνώνεται και, εν συνεχεία, μεταφέρεται στο δωδεκαδάκτυλο μέσω του χοληδόχου πόρου. H χοληδόχος κύστη βρίσκεται στην οπίσθια επιφάνεια του ήπατος. Η παρουσία της χολής στο έντερο είναι απαραίτητη για τη φυσιολογική διαδικασία της πέψης και απορρόφησης των τροφών, ιδίως των λιπών, καθώς και για την απομάκρυνση από τον οργανισμό της χοληστερόλης, ώστε να μην προκύπτει συσσώρευση και υπερφόρτωση. Το δίκτυο των χοληφόρων πόρων ή αλλιώς το χοληφόρο δέντρο απομακρύνει τη χολή από το ήπαρ και τη μεταφέρει στο έντερο σε μια περιοχή που ονομάζεται φύμα του Vater. Ανατομικά, οι χοληφόροι πόροι διαιρούνται σε:
- Ενδοηπατικά χοληφόρα: Το δίκτυο των χοληφόρων αγγείων μέσα στο ήπαρ, τα οποία σταδιακά μεταπίπτουν σε μεγαλύτερους πόρους και σχηματίζουν, τελικά, τον δεξιό και αριστερό ηπατικό πόρο (right – left hepatic duct).
- Περιπύλαια χοληφόρα: Περιλαμβάνει τον δεξιό και αριστερό ηπατικό πόρο, καθώς και τον κοινό ηπατικό πόρο που προκύπτει από την ένωση αυτών (common hepatic duct).
- Περιφερικά χοληφόρα: Εδώ ανήκει ο κοινός χοληδόχος πόρος (common bile duct), ο οποίος μεταφέρει, τελικά, τη χολή στο λεπτό έντερο.
To χολαγγειοκαρκίνωμα, λοιπόν, ξεκινά όταν κύτταρα σε κάποιο σημείο του χοληφόρου δέντρου ξεκινούν να πολλαπλασιάζονται ανεξέλεγκτα, σχηματίζοντας, τελικά, έναν όγκο. Αυτός μπορεί να επηρεάσει οποιοδήποτε τμήμα του χοληφόρου δέντρου και, με βάση την ανατομική του τοποθεσία, διακρίνεται σε ενδοηπατικό, περιπύλαιο (αλλιώς αποκαλείται όγκος Klatskin) και περιφερικό. Αν το χολαγγειοκαρκίνωμα εντοπίζεται στα περιπύλαια ή στα περιφερικά χοληφόρα, αποκαλείται και εξωηπατικό.
Πού οφείλεται, όμως, το χολαγγειοκαρκίνωμα; Η ακριβής αιτία παραμένει ασαφής, αν και αρκετοί παράγοντες κινδύνου έχουν διευκρινισθεί.
- Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα (PSC): Αναφέρεται σε χρόνια φλεγμονή των χοληφόρων οδών, η οποία καταλήγει σε ανάπτυξη ινώδους ιστού, γι’ αυτό αποκαλείται σκληρυντική. Αποτελεί τον συχνότερο παράγοντα κινδύνου για χολαγγειοκαρκίνωμα στη Δύση, ενώ συχνά, μαζί με τη φλεγμονή των χοληφόρων, συνυπάρχει και ελκώδης κολίτιδα, μια φλεγμονή του παχέος εντέρου.
- Συγγενείς ανωμαλίες του ήπατος και σπάνιες κληρονομικές διαταραχές: Το σύνδρομο Caroli, η κυστική διαστολή των χοληφόρων, το σύνδρομο Lynch II κ.λπ.
- Χρόνια ηπατική νόσος: Κίρρωση του ήπατος, λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας B ή C.
- Λοίμωξη από παράσιτα: Τα παράσιτα Opisthorchis viverrini και Clonorchis sinensis προκαλούν ηπατικές παρασιτικές λοιμώξεις και έχουν συνδεθεί με καρκίνο των χοληφόρων. Τα παράσιτα αυτά συναντώνται σε κάποιες ασιατικές χώρες και συνήθως μεταδίδονται με την κατανάλωση ωμού ή ατελώς μαγειρεμένου ψαριού. Δεν εντοπίζονται στον αναπτυγμένο κόσμο, αλλά μπορούν να βρεθούν σε ανθρώπους που ζουν ή έχουν ταξιδέψει στην Ασία.
- Έκθεση σε θοροτράστη: Διοξείδιο του θορίου, πρόκειται για μια ραδιενεργή ουσία που είχε χρησιμοποιηθεί ως το 1950 ως μέσο αντίθεσης στις ακτινογραφίες. Η καρκινογόνος δράση του οδήγησε στην απαγόρευσή του.
Όσον αφορά τη συμπτωματολογία, το χολαγγειοκαρκίνωμα συνήθως δεν δίνει πρώιμα συμπτώματα, παρά μόνο όσο εξελίσσεται. Η εμφάνιση συμπτωμάτων συνήθως ξεκινά όταν ο όγκος έχει αυξηθεί αρκετά, ώστε να αποφράξει έναν χοληφόρο πόρο, με αποτέλεσμα τη συσσώρευση της χολής λόγω αδυναμίας μεταφοράς της στο έντερο και αποβολής της από τον οργανισμό. Έτσι, μπορεί να παρατηρηθεί ίκτερος (κιτρίνισμα του δέρματος και των ματιών), γενικευμένος κνησμός (φαγούρα σε όλο το σώμα), αλλαγές στο χρώμα των ούρων και των κοπράνων, αλλά και πυρετός, κοιλιακό άλγος, ανορεξία, απώλεια βάρους και ναυτία.
Τα συμπτώματα εξαρτώνται, επίσης, από τη θέση του όγκου στο δίκτυο των χοληφόρων. Ασθενείς με ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα εμφανίζουν συνήθως κοιλιακό άλγος, ενώ ο ίκτερος είναι συχνότερος σε ασθενείς με εξωηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα. Επίσης, πρέπει να σημειωθεί ότι τα συμπτώματα αυτά είναι κοινά για πολλές παθήσεις, πολύ πιο συχνές από το χολαγγειοκαρκίνωμα, όπως η χολολιθίαση και η ηπατίτιδα, γεγονός που δυσκολεύει τη διαφορική διάγνωση του καρκίνου αυτού.
Σε περίπτωση υποψίας χολαγγειοκαρκινώματος, διενεργείται μια σειρά εξετάσεων για τη διάγνωση. Πρώτα γίνονται εξετάσεις αίματος, οι οποίες δείχνουν διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας και, έπειτα, μια σειρά απεικονιστικών εξετάσεων. Αυτές περιλαμβάνουν υπέρηχο κοιλίας, αξονική τομογραφία (CT scan) και μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP), μια μη επεμβατική μέθοδο για την εξέταση των χοληφόρων αγγείων και του παγκρεατικού πόρου. Μια ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος για τη διάγνωση παθήσεων των χοληφόρων είναι η ERCP (Ενδοσκοπική Παλίνδρομη Χολαγγειοπαγκρεατογραφία), μια ενδοσκοπική μέθοδος που εκτελείται από γαστρεντερολόγο, με την οποία απεικονίζονται οι χοληφόροι πόροι.
Η ECRP, αν και έχει το μειονέκτημα ότι είναι μια επεμβατική μέθοδος, παρέχει τη δυνατότητα στον ιατρό να λάβει δείγμα κυττάρων ή υγρού για διερεύνηση, καθώς και να τοποθετήσει stent, δηλαδή έναν μικρό σωλήνα που μπορεί να κρατά ανοιχτό το σημείο του δικτύου των χοληφόρων που είχε αποφραχθεί. Τέλος, η μέθοδος PTC (Διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία) είναι μια πιο επεμβατική μέθοδος από την ERCP, γι’ αυτό και πραγματοποιείται μόνο όταν η ERCP δεν μπορεί για κάποιο λόγο να χρησιμοποιηθεί. Σε κάθε περίπτωση, η οριστική διάγνωση του χολαγγειοκαρκινώματος τίθεται με τη βιοψία σε δείγμα ιστού, το οποίο λαμβάνεται μετά από χειρουργική επέμβαση.
Θεραπεία πρώτης γραμμής για το χολαγγειοκαρκίνωμα αποτελεί η χειρουργική επέμβαση, όπου συνήθως κόβεται το τμήμα του χοληφόρου δέντρου που εμφανίζει τον όγκο μαζί με τμήμα του ήπατος ή σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις και τμήματα άλλων οργάνων, όπως η κεφαλή του παγκρέατος, η χοληδόχος κύστη, ένα τμήμα του λεπτού εντέρου κ.α. Μετά την αφαίρεση του όγκου, συνιστάται επικουρική χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία, ώστε να θανατωθούν τυχόν εναπομείναντα καρκινικά κύτταρα.
Δυστυχώς, υπάρχουν περιπτώσεις που το χολαγγειοκαρκίνωμα κρίνεται ακατάλληλο για εγχείρηση, επειδή ο όγκος μπορεί να είναι πολύ προχωρημένος ή να βρίσκεται σε κάποιο δύσκολα προσβάσιμο σημείο του σώματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η θεραπεία γίνεται με παρηγορητική χημειοθεραπεία ή/ και ακτινοθεραπεία και η πρόγνωση είναι ιδιαίτερα χαμηλή. Μια άλλη θεραπεία για τους ανεγχείρητους ασθενείς είναι η φωτοδυναμική θεραπεία, κατά την οποία οι ασθενείς λαμβάνουν μια ένεση ενός φωτοευαίσθητου παράγοντα, ο οποίος συσσωρεύεται κυρίως στα καρκινικά κύτταρα και προκαλεί την καταστροφή τους. Τέλος, μια ακόμα εφικτή θεραπεία είναι η μεταμόσχευση ήπατος, η οποία δεν είναι ιδιαίτερα διαδεδομένη λόγω των κινδύνων που εγκυμονεί ένα τόσο μεγάλο χειρουργείο.
Σε γενικές γραμμές, το χολαγγειοκαρκίνωμα χαρακτηρίζεται σαν ένας όγκος χαμηλής πρόγνωσης, διότι, αφενός, ανιχνεύεται όταν είναι ήδη αρκετά προχωρημένος και, αφετέρου, η χειρουργική εκτομή είναι σε πολλές περιπτώσεις ατελής ή αδύνατη. Αν και οι ασθενείς που χειρουργούνται έχουν καλύτερα ποσοστά επιβίωσης από αυτούς που κρίνονται ακατάλληλοι για χειρουργείο, το χολαγγειοκαρκίνωμα είναι ένας όγκος που συχνά υποτροπιάζει, αλλά και υποστρέφει. Η σπανιότητα του χολαγγειοκαρκινώματος, σε συνδυασμό με την επιθετικότητά του, το έχουν καταστήσει αντικείμενο πολλαπλών ερευνητικών μελετών, με ιδιαίτερα ελπιδοφόρες να είναι όσες επικεντρώνονται στην κατανόηση του μοριακού υποβάθρου της νεοπλασίας αυτής. Η ανίχνευση συγκεκριμένων γονιδιακών μεταλλάξεων σε ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα και η ανάπτυξη κατάλληλων φαρμάκων που να στοχεύουν στα ελαττωματικά προϊόντα των γονιδίων αυτών μπορεί να διευρύνει σημαντικά τη θεραπευτική, αλλά και τη διαγνωστική φαρέτρα του σπάνιου αυτού όγκου, βελτιώνοντας έτσι και την πρόγνωση των ασθενών.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- What is bile duct cancer (cholangiocarcinoma)? National Cancer Institute. Διαθέσιμο εδώ
- Cholangiocarcinoma, Mayo Clinic. Διαθέσιμο εδώ
- What is bile duct cancer? American Cancer Society. Διαθέσιμο εδώ
