Του Πάνου Σταθόπουλου,
Οι κρυοσφαιρίνες είναι αντισώματα που, στον δοκιμαστικό σωλήνα, καθιζάνουν σε θερμοκρασίες χαμηλότερες των 37 βαθμών Κελσίου, δηλαδή της θερμοκρασίας του ανθρώπινου σώματος. Αυτά τα αντισώματα προκαλούν οργανική βλάβη κυρίως μέσω δύο μηχανισμών: Μεσολάβηση του συστήματος της ανοσίας ή συσσώρευση. Στην πρώτη περίπτωση προκαλούν μια κρυοσφαριναιμική αγγειίτιδα και στη δεύτερη προκαλούν υπεργλοιότητα. Για την απλούστευση του άρθρου και την καλύτερη κατανόηση, θα εστιάσουμε στην πρώτη περίπτωση, όπου οι κρυοσφαιρίνες προκαλούν αγγειίτιδα.
Η κρυοσφαιριναιμία δεν είναι μια πρωτοπαθής κατάσταση, αλλά έχει παρατηρηθεί σε πάρα πολλές υποκείμενες καταστάσεις, συμπεριλαμβανομένων λοιμώξεων, κακοηθειών και συστηματικών αυτοάνοσων νοσημάτων. Ιδιαίτερα για τις λοιμώξεις, μια ιική προέλευση της κατάστασης πιθανολογούταν καιρό, αλλά δεν ήταν μέχρι τις αρχές του ’90, που παρατηρήθηκε στενή συσχέτιση με τον ιό της Ηπατιτίδας C. Ο αιτιοπαθογενετικός μηχανισμός περιλαμβάνει έναν υποκείμενο (κλωνικό) πολλαπλασιασμό Β-λεμφοκυττάρων (τα γνωστά κύτταρα που παράγουν τα αντισώματα) που παράγουν αυτοαντισώματα εναντίον άλλων ανθρώπινων αντισωμάτων. Αυτά τα αυτοαντισώματα, τα οποία ονομάζονται και ρευματοειδείς παράγοντες, προσδένονται με τους στόχους τους σε σημεία του σώματος που είναι πιο ψυχρά από τον κορμό και δημιουργούν ανοσοσυμπλέγματα που ενεργοποιούν το συμπλήρωμα.
Η γνώση αυτής της παθοφυσιολογίας εξηγεί και την κλινική εικόνα της κρυοσφαιριναιμίας. Αυτή περιλαμβάνει προσβολή του δέρματος με χαρακτηριστικό διάχυτο πορφυρικό εξάνθημα, όπως φαίνεται στην παρακάτω εικόνα. Παράλληλα με το δέρμα προσβάλλονται και τα περιφερικά νεύρα, με αποτέλεσμα περιφερική νευροπάθεια που εκδηλώνεται ως αδυναμία και διαταραχή αισθητικότητας. Τα ανοσοσυμπλέγματα καθιζάνουν και στο δαιδαλώδες αγγειακό δίκτυο των αρθρώσεων προκαλώντας φλεγμονή και αρθραλγίες, αλλά η καθίζησή τους στο νεφρικό σπείραμα, το αγγειακό μέρος της λειτουργικής μονάδας του νεφρού, οδηγεί σε σπειραματονεφρίτιδα και έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Η νεφρική βλάβη είναι μία από τις επικίνδυνες για τη ζωή καταστάσεις που προκαλεί η κρυοσφαιριναιμία με συμμετοχή εσωτερικών οργάνων.
Η κρυοσφαιριναιμία, όπως όλες οι αγγειίτιδες, μπορεί να είναι επικίνδυνη για τη ζωή, αν υπάρχει συμμετοχή σημαντικών οργάνων. Εκτός από τους νεφρούς μπορεί να προσβληθούν και οι πνεύμονες, οδηγώντας σε πνευμονική αιμορραγία και αναπνευστική ανεπάρκεια. Το γαστρεντερικό σύστημα μπορεί να συμμετέχει με προσβολή των αγγείων του με αποτέλεσμα γαστρεντερική αιμορραγία, ισχαιμία ή οξεία παγκρεατίτιδα. Το Κεντρικό Νευρικό σύστημα, αν προσβληθεί, θα εκδηλωθεί με συμπτωματολογία ισχαιμικού επεισοδίου του εγκεφάλου ή του νωτιαίου μυελού. Η καρδιά μπορεί να υποστεί ισχαιμία σε απουσία στεφανιαίας νόσου, αν προσβληθούν τα στεφανιαία αγγεία από την αγγειίτιδα. Παρόλα αυτά, αυτές οι εκδηλώσεις είναι εξαιρετικά σπάνιες, καθώς δεν ευνοούνται από την θερμοκρασία των εσωτερικών οργάνων που δεν επιτρέπει την δράση των κρυοσφαιρινών. Ακόμα, όμως, και αν η μοναδική οργανική βλάβη που προκαλεί η κρυοσφαριναιμία είναι η σπειραματονεφρίτιδα, που είναι και η πιο συχνή, η πρόγνωση είναι δυσμενής στην επόμενη δεκαετία για περίπου τους μισούς ασθενείς.
Όλες αυτές οι σύνθετες περιγραφές οδηγούν σε ένα απλό ερώτημα. Γιατί ο οργανισμός να παράγει τέτοια αυτοαντισώματα; Η απάντηση δεν είναι γνωστή, όμως πιθανολογείται ότι οι υποκείμενες καταστάσεις που τελικά οδηγούν σε κρυοσφαιριναιμία (Ηπατιτίδα C ή Β, Λοιμώδης Ενδοκαρδίτιδα, ιός Epstein-Barr, ελονοσία, ΣΕΛ, σ. Sjogren, ΡΑ, κ.λπ.), προκαλούν μια υπερβολική ανοσιακή απόκριση του οργανισμού στην προσπάθεια του να τις αντιμετωπίσει. Η ιδέα αυτής της παθοφυσιολογίας επιβεβαιώνεται από την παρατήρηση ότι η θεραπεία ή ύφεση της υποκείμενης νόσου οδηγεί σε ύφεση της ανοσολογικής απάντησης και αποτελεί το βασικό σκέλος της θεραπείας. Ταυτόχρονα, γίνεται προσπάθεια για ανοσοκαταστολή με βασικά μη εκλεκτικά φάρμακα, όπως είναι τα γλυκορτικοειδή ή άλλα πιο ειδικά φάρμακα όπως είναι τα αντισώματα εναντίον των β-λεμφοκυττάρων.
Συμπερασματικά, η κρυοσφαιριναιμία είναι απλά η κορυφή του παγόβουνου, στη βάση του οποίου υπάρχει κάποια υποκείμενη πάθηση και μια πολυσύνθετη ανοσολογική διεργασία. Όπως όλες οι αγγειίτιδες, έτσι και η κρυοσφαιριναιμική αγγειίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις και πρέπει να αντιμετωπίζεται προσεκτικά. Η στενή παρακολούθηση, η συμπτωματική αντιμετώπιση και η θεραπεία ή ύφεση της υποκείμενης νόσου σημαίνουν για τον ασθενή σημαντικά καλύτερη πρόγνωση.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Cryoglobulinemic vasculitis, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Cryoglobulins, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Hepatitis C virus, cryoglobulinaemia, and vasculitis: immune complex relations, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Cryoglobulinaemia, journals.lww.com. Διαθέσιμο εδώ
- Life-threatening cryoglobulinemia: clinical and immunological characterization of 29 cases, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
