Του Πέτρου Κολυάρδου,
Ο νευραλγικός ρόλος της χειρουργικής στη θεραπεία του ασθενούς είναι κάτι το αναμφίβολο. Ένας εξαιρετικός αγγειοχειρουργός και φυσιολόγος του περασμένου αιώνα, ο René Leriche, κάποτε είπε: «Κάθε χειρουργός κουβαλάει μαζί του ένα μικρό νεκροταφείο, το οποίο από καιρού εις καιρόν επισκέπτεται για να προσευχηθεί. Είναι ένας μικρός τόπος πικρίας και οδύνης, όπου πρέπει να αναζητήσει μία εξήγηση για τις αποτυχίες του». Το να στέκεσαι πάνω από έναν ναρκωμένο ασθενή και η ζωή του να κρίνεται κυριολεκτικά από τις κινήσεις των χεριών σου είναι μία κατάσταση που απαιτεί θάρρος, γνώσεις και ιδιαίτερη ευθύνη. Μην ξεχνάμε όμως! Οι κινήσεις των χεριών σου έρχονται ως προέκταση αυτού του ιδιαίτερα πολύπλοκου οργάνου που καλείται εγκέφαλος.
Ποιος θα μπορέσει να πιστέψει ότι αυτό το κομβικό, για την ανθρώπινη ζωή, όργανο επιπλέει μέσα στο κρανίο; Κι όμως, αυτή είναι η αλήθεια. Ο εγκέφαλος επιπλέει μέσα στο Εγκεφαλονωτιαίο Υγρό (ΕΝΥ), ένα διαυγές και άχρωμο υγρό, αποτελούμενο σχεδόν στο 98% από νερό και έχει βάρος περίπου 130-150gr. Από το υγρό αυτό παράγονται περίπου 20ml/hr και κυκλοφορούν μέσα στο κοιλιακό σύστημα του εγκεφάλου. Οι λειτουργίες του ΕΝΥ είναι μεταξύ άλλων η μηχανική προστασία του εγκεφάλου, αφού, λόγω της άνωσης, το βάρος του εγκεφάλου μειώνεται από τα 1500gr σε μόλις 50gr, η απέκκριση ουσιών προς το φλεβικό δίκτυο, η διατροφή και μεταφορά ουσιών και γενικότερα η εξασφάλιση ενός σταθερού χημικού περιβάλλοντος για τον εγκέφαλο.
ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΠΟΡΕΙΑ ΕΝΥ
Από τον τόπο παραγωγής του, δηλαδή το χοριοειδές πλέγμα και την επενδυματική στιβάδα όλων των κοιλιών, το ΕΝΥ κυκλοφορεί μέσα στις πλάγιες κοιλίες, οι οποίες είναι 4 στον αριθμό, με τελικό στόχο την παροχέτευσή του. Έτσι, το ΕΝΥ φτάνει στις πλάγιες κοιλίες (1η κοιλία αριστερά και 2η στα δεξιά) και από αυτές, μέσω του μεσοκοιλιακού τρήματος του Monro, περνά στην 3η κοιλία, η οποία επικοινωνεί με την 4η κοιλία, μέσω του υδραγωγού του Sylvius.
Από την 4η κοιλία, το Εγκεφαλονωτιαίο Υγρό περνά μέσω του μέσου τρήματος του Magendie και των διαφυών πλαγίων τρημάτων του Luschkae στον εξωτερικό χώρο, όπου επαναρροφάται από τα αραχνοειδή σωμάτια, τις λεμφικές οδούς των ελύτρων των κρανιακών νεύρων και το χοριοειδές πλέγμα. Κινητήριος δύναμη γι’ αυτήν την κυκλοφορία αποτελεί το υδροδυναμικό πρανές και η κατευθυνόμενη κίνηση των κροσσών των επενδυματικών κυττάρων των κοιλιών. Τελικά, κυρίως μέσω των αραχνοειδών σωματίων και των πακχιόνειων σωματίων, το ΕΝΥ απορροφάται στο φλεβικό σύστημα των κόλπων της σκληράς μήνιγγας.
Από τα προκείμενα, τα τρήματα των Monro, Magendie και Luschkae, τα αραχνοειδή σωμάτια, αλλά και ο υδραγωγός του Sylvius αποτελούν κρίσιμες θέσεις για την κατανόηση της παθοφυσιολογίας του υδροκεφάλου.
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΥ
Ο υδροκέφαλος είναι μία συχνή παθολογική κατάσταση με μεγάλη ετερογένεια και ιδιαίτερα πολύπλοκο παθοφυσιολογικό υπόβαθρο. Αδρά, ωστόσο, μπορούμε να χωρίσουμε τον υδροκέφαλο σε δύο μεγάλες κατηγορίες:
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΩΝ ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ
Ο συγκεκριμένος όρος χρησιμοποιείται για να αποδώσει μία απόφραξη της ροής του ΕΝΥ σε σημείο μετά το πέρας του κοιλιακού συστήματος (δηλ. στα πακχιόνια ή αραχνοειδή́ σωμάτια) και ονομάζεται έτσι, διότι διατηρείται η επικοινωνία του συστήματος κοιλιών του εγκεφάλου και, κατ΄ επέκταση, η κυκλοφορία του ΕΝΥ μέσα στις κοιλίες.
ΜΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΩΝ ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ
Ο Μη Επικοινωνών Υδροκέφαλος είναι γνωστός και ως «Αποφρακτικός Υδροκέφαλος» και η ονομασία του δικαιολογείται από την επιπλοκή που δημιουργείται στη συγκεκριμένη περίπτωση. Συγκεκριμένα, η απόφραξη εντοπίζεται εντός του κοιλιακού συστήματος, με αποτέλεσμα τη διακοπή της συνεχούς ροής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού εντός του κοιλιακού συστήματος. Το συνηθέστερο σημείο απόφραξης σε Μη Επικοινωνούντα Υδροκέφαλο είναι ο υδραγωγός του Sylvius, ο οποίος εξασφαλίζει την επικοινωνία μεταξύ της τρίτης και της τέταρτης κοιλίας του εγκεφάλου. Ως εκ τούτου, το ΕΝΥ αδυνατεί να μεταβεί από την τρίτη προς την τέταρτη κοιλία, γεγονός που θα οδηγήσει σε υπέρογκη συγκέντρωση του ΕΝΥ στις πλάγιες και την τρίτη κοιλία, ενώ θα διατηρήσει σε φυσιολογικά επίπεδα τον όγκο της τέταρτης κοιλίας.
ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΠΙΕΣΕΩΣ
Πρώτοι οι Hakim και Adams το 1965 περιγράφουν τον συγκεκριμένο τύπο υδροκεφάλου ως σύνδρομο. Κλινικά παρουσιάζει μία κλασική τριάδα συμπτωμάτων, στην οποία συμπεριλαμβάνονται το αταξικό βάδισμα-διαταραχή ισορροπίας, η άνοια και η ακράτεια ούρων (σφιγκτηριακή δυσλειτουργία). Ο «τίτλος» που αποδίδουμε στη συγκεκριμένη περίπτωση μοιάζει να είναι κάπως αντιφατικός. Από τη μία πλευρά, Υδροκέφαλος σημαίνει παθολογική αύξηση του όγκου του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και από την άλλη πλευρά… φυσιολογική πίεση;
Στην πραγματικότητα, παρατηρείται αύξηση του όγκου του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, με την ενδοκράνια πίεση (ICP), όμως, να βρίσκεται τις περισσότερες φορές στα ανώτερα φυσιολογικά όρια, κάτι που δεν συμβαίνει στον Επικοινωνών και Μη Επικοινωνών Υδροκέφαλο. Αναφορικά με το παθοφυσιολογικό υπόβαθρο, η παθογένεσή του σχετίζεται είτε σε υπερπαραγωγή του ΕΝΥ (σπάνια κατάσταση) είτε σε διαταραχές απορρόφησής του στα πακχιόνεια σωμάτια προς τη φλεβική κυκλοφορία.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Όπως είναι εύληπτο, στην περίπτωση του υδροκεφάλου, ο εγκέφαλος δέχεται πίεση από τον «πυρήνα» του, δηλαδή από το σύστημα των διογκωμένων πλέον κοιλιών που βρίσκονται εντός του. Αυτό θα μπορούσε να οδηγήσει σε ένα ευρύ φάσμα συμπτωματολογίας, στο οποίο περιέχονται:
- Πονοκέφαλος, συχνά συνοδευόμενο από εμετικές τάσεις
- Διπλωπία
- Ασταθές περπάτημα και γενικότερα διαταραχές βάδισης
- Υπνηλία ή λήθαργος, ή και το άκρως αντίθετο ανικανότητα του ανθρώπου να κοιμηθεί
- Διαταραχές μνήμης
- Ακράτεια ούρων κ.λπ.
Περνώντας στο κομμάτι της διάγνωσης, οι νευροχειρουργοί ζητούν είτε αξονική είτε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, για να διαπιστώσουν ακριβώς τη διόγκωση του κοιλιακού συστήματος, αλλά και πολλές φορές την υποκείμενη αιτία που οδήγησε στον υδροκέφαλο, όπως για παράδειγμα ένας όγκος. Παράλληλα, συχνά ακολουθείται και μία οσφυονωτιαία παρακέντηση, κυρίως για προγνωστική αξιολόγηση σε θεραπεία παροχέτευσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού.
ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ
Ο τρόπος και η αξιολόγηση της κατάστασης ως έκτακτη ή μη σχετίζεται σαφώς με την εκάστοτε κλινική περίπτωση. Ιδιαίτερα χαρακτηριστική περίπτωση είναι αυτή του οξέος υδροκεφάλου, όπου αυτός εμφανίζεται αιφνίδια και απειλεί τη ζωή του ασθενούς. Αντιθέτως, σε περιπτώσεις προοδευτικής εμφάνισής του σίγουρα υπάρχει το χρονικό περιθώριο για την επέμβαση, ωστόσο σίγουρα δεν είναι απεριόριστο.
- Βαλβίδα του Εγκεφάλου
Η τοποθέτηση βαλβίδας του εγκεφάλου (κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση) περιλαμβάνει την οπισθοπλάγια του βρεγματικού οστού τοποθέτηση ενός κοιλιακού καθετήρα, με στόχο την παράκαμψη και αποσυμφόρηση της κυκλοφορίας του ΕΝΥ, το οποίο τελικά παροχετεύεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα τις περισσότερες φορές.
- Ενδοσκοπική Τρίτη Κοιλιοστομία (ETV)
Μια άλλη επιλογή στην αντιμετώπιση του υδροκεφάλου αποτελεί η Ενδοσκοπική Τρίτη Κοιλιοστομία (ETV), η οποία πραγματοποιείται με χρήση ενδοσκοπίου, κατόπιν κρανιοανάρτησης και στοχεύει στην κοιλιακή παράκαμψη της κυκλοφορίας του ΕΝΥ, έτσι ώστε, τελικά, να επιτελείται η αποσυμφόρηση του κοιλιακού συστήματος.
- Εξωτερικό Κοιλιακό Σύστημα Παροχέτευσης ΕΝΥ (EVD)
Μόνο για τις εξαιρετικά επείγουσες καταστάσεις ακολουθείται η τοποθέτηση ενός εξωτερικού κοιλιακού συστήματος παροχέτευσης ΕΝΥ, εντελώς προσωρινά, μέχρι την οριστική αποκατάσταση της συστηματικής κοιλιακής κυκλοφορίας του εγκεφαλονωτιαίου υγρού.
Σχεδόν σε κάθε περίπτωση, η χειρουργική αντιμετώπιση του υδροκεφάλου αποτελεί μία επέμβαση με καλή πρόγνωση για τον ασθενή, ο οποίος τις περισσότερες φορές επανέρχεται γρήγορα και χωρίς μακροσκελή μεταχειρουργική παρακολούθηση, πίσω στην καθημερινότητά του.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Diagnosis and Differential Diagnosis of Hydrocephalus in Adults, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Pathogenesis of idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus: A review of knowledge, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Hydrocephalus: historical analysis and considerations for treatment, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Σταμάτης Μπανός, Παθοφυσιολογία Εγκεφαλικής Βλάβης, Διδακτορική Διατριβή, Αθήνα, 2020
