Του Παναγιώτη Σταθόπουλου,
Τα συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα αποτελούν σύνθετες καταστάσεις με ενδεχόμενη πολυοργανική συμμετοχή. Στατιστικά, ένας μεγάλος αριθμός ασθενών είναι νέες γυναίκες, που η διάγνωση του νοσήματός τους μπορεί να προηγείται της επιθυμίας για την απόκτηση ενός παιδιού. Έτσι, σε γυναίκες που έχουν διαγνωστεί με ένα αυτοάνοσο νόσημα, συχνά εγείρονται ερωτήματα για το πώς το νόσημα ή η θεραπεία, που λαμβάνουν γι΄ αυτό, θα επηρεάσει μια πιθανή κύηση. Παλαιότερα, η εγκυμοσύνη αντενδεικνυόταν δογματικά σε τέτοιες ασθενείς, όμως αυτή η άποψη θεωρείται πλέον απαρχαιωμένη και καταρρίπτεται από ολοένα και περισσότερες μελέτες.
O Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος (Σ.Ε.Λ.), ένα από τα συχνά αυτοάνοσα νοσήματα, το οποίο επηρεάζει πιο συχνά γυναίκες, σχετίζεται με επιπλοκές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η ίδια η νόσος μπορεί να εμφανίσει έξαρση, μία προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη πιθανόν να επιδεινωθεί, ενώ εντοπίζεται αυξημένος κίνδυνος για υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη κύησης, προεκλαμψία, θρομβώσεις, αποβολές και πρόωρο τοκετό. Σε μία σχετική μελέτη διαπιστώθηκε δύο με τέσσερις φορές υψηλότερη πιθανότητα μαιευτικών επιπλοκών. Σε άλλες μελέτες η ενεργότητα της νόσου έχει συσχετιστεί με προωρότητα και γενικότερα δυσμενή έκβαση. Ειδικότερα, η ενεργότητα της νόσου είναι από τους πιο σημαντικούς παράγοντες που επηρεάζουν την κύηση και ο περιορισμός της με υδροξυχλωροκίνη (Plaquenil) φαίνεται να δρα ευεργετικά. Η αζαθειοπρίνη είναι μια επίσης ασφαλής επιλογή για ανοσοκαταστολή και δεν αντενδείκνυται στην κύηση.
Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι άλλος ένας παράγοντας κινδύνου για την κύηση. Χαρακτηρίζεται κλινικά από θρομβώσεις και ιστορικό αποβολών και μπορεί να είναι πρωτοπαθές, να εμφανίζεται, δηλαδή, χωρίς άλλο νόσημα, ή δευτεροπαθές, δηλαδή σε έδαφος άλλης αυτοάνοσης νόσου, κυρίως Σ.Ε.Λ. Η παρουσία του είναι ένας από τους πιο σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες για ανεπιθύμητα συμβάματα. Γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα προεκλαμψίας/ εκλαμψίας, αποβολών και προωρότητας. Αρνητικός προγνωστικός δείκτης σε αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι το αντιπηκτικό του λύκου (Lupus Anticoagulant) και προηγούμενο ιστορικό θρομβώσεων. Γυναίκες που έχουν υποστεί θρόμβωση τίθενται υπό εφ’ όρου ζωής θεραπεία με βαρφαρίνη, η οποία, όμως, δεν είναι ασφαλής κατά τη διάρκεια της κύησης και της οργανογένεσης του εμβρύου και αντικαθίσταται από ασπιρίνη και ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, που δεν επηρεάζουν την ενδομήτρια ανάπτυξη.
Επιπλέον, σπάνια μεν αλλά άξια αναφοράς από άποψη ανοσολογικού προφίλ είναι η παρουσία Anti-Ro και Anti-La αντισωμάτων στη μητέρα, τα οποία μπορούν να διαπεράσουν τον πλακούντα και να προκαλέσουν συγγενή καρδιακό αποκλεισμό (Congenital Heart Block – C.H.B.). Αυτά τα αντισώματα υπάρχουν συχνά σε γυναίκες με Σ.Ε.Λ., σύνδρομο Sjogren, αλλά ακόμα και ασυμπτωματικές γυναίκες. Παρά τη συσχέτιση που υπάρχει μεταξύ των αντισωμάτων και της εν λόγω επιπλοκής, συμβαίνει σε περίπου 2% των εμβρύων. Όμως, αν προηγούμενο παιδί εμφάνισε την επιπλοκή η πιθανότητα σε επόμενη εγκυμοσύνη να ξανασυμβεί είναι 18%. Τα περισσότερα παιδιά που εμφανίζουν C.H.B. χρειάζονται μόνιμο βηματοδότη και περίπου 20% πεθαίνουν στην περιγεννητική περίοδο. Μελέτες έχουν δείξει προστατευτική επίδραση της υδροξυχλωροκίνης στην εμφάνιση καρδιακών εκδηλώσεων σε γυναίκες με Σ.Ε.Λ. και anti-Ro/ anti-La αντισώματα.
Το γενικό πλάνο διαχείρισης της εγκυμοσύνης μιας γυναίκας με ρευματικό νόσημα αποτελείται από τρεις πυλώνες: Συντονισμένη παθολογική-μαιευτική φροντίδα, καλώς καθορισμένο πρωτόκολλο διαχείρισης και μια εξειδικευμένη μονάδα νεογνών. Η συμβουλευτική και ο έλεγχος πριν τη σύλληψη είναι απαραίτητα για την εκτίμηση τόσο μητρικών όσο και νεογνικών προβλημάτων, αλλά και για την παροχή έγκυρων πληροφοριών στην ασθενή σχετικά με την πιθανότητα επιπλοκών. Συνοπτικά, καταστάσεις που σχετίζονται με εμφάνιση επιπλοκών είναι οι παρακάτω:
- Προηγούμενα μαιευτικά συμβάματα
- Νεφρίτιδα Σ.Ε.Λ.
- Νεφρική ανεπάρκεια
- Καρδιακή ανεπάρκεια
- Πνευμονική υπέρταση
- Διάμεση πνευμονική νόσος
- Ενεργός νόσος
- Μη αναστρέψιμη οργανική βλάβη
- Θεραπεία με υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών
- Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
- Παρουσία anti-Ro/ anti-La αντισωμάτων
- Πολύδυμη κύηση (συνύπαρξη δύο ή περισσότερων εμβρύων στην ενδομήτρια κοιλότητα)
- Ηλικία >40 έτη
Σε αυτήν τη φάση, εκτιμάται και η ασφάλεια της θεραπείας που λαμβάνει η ασθενής, όπου διακόπτονται τα φάρμακα που βλάπτουν και αντικαθίστανται από εναλλακτικά και ασφαλέστερα. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στις ρευματικές παθήσεις και απαγορεύονται κατά τη διάρκεια της εγκυμόσυνης, είναι, κυρίως, η μεθοτρεξάτη, η κυκλοφωσφαμίδη, η μυκοφαινολάτη, η δεξαμεθαζόνη, η βαρφαρίνη και άλλα.
Εν κατακλείδι, η εγκυμοσύνη είναι μια περίοδος που η ασθενής με αυτοάνοσο νόσημα πρέπει να παρακολουθείται στενά και διαρκώς. Οι επιπλοκές δεν είναι σπάνιες, αλλά με σωστή καθοδήγηση από εξειδικευμένο προσωπικό γίνεται να περιοριστούν σημαντικά. Η θεραπεία πρέπει να τροποποιείται όταν κρίνεται απαραίτητο για την επαρκή ενδομήτρια ανάπτυξη και τη διασφάλιση της υγείας τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου.
Σημειώνεται ότι το παρόν άρθρο έχει καθαρά ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν υποκαθιστά την κρίση του κλινικού γιατρού.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- A national study of the complications of lupus in pregnancy, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Elevated antiphospholipid antibody titers and adverse pregnancy outcomes: analysis of a population-based hospital dataset, BMC. Διαθέσιμο εδώ
- Hydroxychloroquine (HCQ) in lupus pregnancy: double-blind and placebo-controlled study, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Antiphospholipid syndrome, The Lancet. Διαθέσιμο εδώ
- Neonatal lupus syndromes, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- EULAR recommendations for women’s health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome, BMJ Journals. Διαθέσιμο εδώ
