Της Σοφίας Άννας Κουτρούμπα,
Φυσιολογικά, κατά τη 14η μέρα ενός έμμηνου κύκλου 28 ημερών μιας γυναίκας απελευθερώνεται από την ωοθήκη ένα ωοκύτταρο (ωάριο). Κατόπιν αυτό εισέρχεται στη σάλπιγγα, όπου σε περίπτωση εγκυμοσύνης γονιμοποιείται από ένα σπερματοζωάριο στη λήκυθο της σάλπιγγας και εν τέλει το γονιμοποιημένο πλέον ωάριο υφίσταται διαδοχικές μιτωτικές διαιρέσεις και εισέρχεται στη μήτρα όπου και θα εμφυτευτεί προκειμένου να αρχίσει η εγκυμοσύνη. Στην έκτοπη ή αλλιώς εξωμήτριο κύηση (ΕΚ) η εμφύτευση του πραγματοποιείται εκτός ενδομητρικής κοιλότητας ή σε λάθος θέση εντός αυτής, κατάσταση που είναι μη βιώσιμη για το έμβρυο, αλλά και πολύ επικίνδυνη για την ζωή της μητέρας εάν δεν αναγνωριστεί και αντιμετωπιστεί νωρίς.
Οι έκτοπες κυήσεις αντιπροσωπεύουν περίπου το 1-2% του συνόλου των κυήσεων με το μεγαλύτερο ποσοστό αυτών να εμφυτεύονται στη σάλπιγγα, ενώ σε ρήξη έκτοπης κύησης αποδίδεται το 5-10% των σχετιζόμενων με εγκυμοσύνη θανάτων. Περιστατικά εξωσαλπιγγικής ΕΚ αντιστοιχούν στο 7% του συνόλου, η διάγνωση τους καθυστερεί με αποτέλεσμα οι γυναίκες να προσέρχονται στο νοσοκομείο με κλινική εικόνα αιφνίδιας ρήξης. Η εντόπιση τους μπορεί να είναι: Στην ωοθήκη, στον τράχηλο της μήτρας, στο μυομήτριο (μυϊκή στιβάδα της μήτρας κάτω από το ενδομήτριο), στο σημείο που ενώνεται η μήτρα με τη σάλπιγγα (διάμεση εντόπιση), στο κέρας της μήτρας σε παρουσία δίκερης μήτρας, στην ουλή της καισαρικής τομής, στην περιτοναϊκή κοιλότητα και σε κοιλιακές δομές και όργανα, όπως μεσεντέριο, σκωληκοειδής απόφυση, ήπαρ, έντερο, σπλήνας, ουροδόχος κύστη
Παράγοντες κινδύνου είναι οι εξής: Προηγούμενο ιστορικό έκτοπης κύησης (μια προηγούμενη έκτοπη αυξάνει κατά 10 φορές τον κίνδυνο έκτοπης επανεμφύτευσης), ηλικία της μητέρας >35ετη, κάπνισμα, κάποια παθολογία της σάλπιγγας, φλεγμονώδης νόσος της πυέλου- προκαλούμενη κυρίως από χλαμύδια και γονόκοκκο, εγκυμοσύνη που προκύπτει παράλληλα με τη χρήση ενδομήτριων συσκευών αντισύλληψης- ενδομήτριο σπείραμα-, προηγούμενο χειρουργείο στην σάλπιγγα ή στην πύελο γενικότερα, χρήση υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, ενδομητρίωση. Οι μισές από τις ασθενείς με ΕΚ δεν έχουν κανέναν παράγοντα κινδύνου.
Η πιθανότητα έκτοπης πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε κάθε προεμμηνοπαυσιακή σεξουαλικά ενεργή γυναίκα που εμφανίζει αμηνόρροια (καθυστέρηση περιόδου) ή/και κολπική αιμόρροια (κολπική αιμορραγία) ή/και άλγος της κατώτερης κοιλιακής χώρας.
Η κολπική αιμορραγία οφείλεται στην απόπτωση του φθαρτικού ενδομητρίου (πρόκειται για αλλαγή στον ενδομητρικό συνδετικό ιστό ο οποίος συσσωρεύει λιπίδια και γλυκογόνο υπό την επίδραση της προγεστερόνης ώστε να φιλοξενήσει το έμβρυο) και μπορεί να κυμαίνεται από σταγόνες έως επίπεδα αίματος αντίστοιχα περιόδου.
Αρχικά, η ΕΚ μπορεί να εμφανίζει σημεία τυπικής εγκυμοσύνης όπως ευαισθησία στους μαστούς, ναυτία, εμέτους. Επίσης άλλα σημεία είναι πόνος στο κατώτερο μέρος της πλάτης, στην κοιλιά, στην πύελο, κράμπες στη μια πλευρά της πυέλου.
Η πιο σημαντική επιπλοκή που είναι και απειλητική για τη ζωή είναι η ρήξη της σάλπιγγας που στις δυτικές χώρες συμβαίνει σε ποσοστό 15%. Υποδηλωτικά πιθανής ρήξης είναι τα εξής: Αιφνίδιος σοβαρός πόνος στην κοιλιά ή στην πύελο, πόνος στον ώμο, έντονη αδυναμία, ζαλάδα, λιποθυμία. Η ρήξη προκαλεί σοβαρή αιμορραγία που μπορεί να οδηγήσει σε υπογκαιμικό σοκ και θάνατο. Μπορεί επίσης να προκαλέσει απειλητική για τη ζωή περιτονίτιδα, την οποία υποψιαζόμαστε σε αναπηδώσα ευαισθησία και έντονη σύσπαση των κοιλιακών μυών.
Αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση (το ένα χέρι ασκεί πίεση εξωτερικά στην κοιλιά, ενώ το άλλο εσωτερικά διακολπικά) μπορεί να αποκαλύψει μάζα στην περιοχή της σάλπιγγας ή ευαισθησία κατά την ψηλάφησή της.
Η ΕΚ πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από σκωληκοειδίτιδα, αποβολή, συστροφή ωοθήκης, τραύμα, νεφρολιθίαση, υποχοριονικό αιμάτωμα αρχόμενης ενδομήτριας κύησης, φλεγμονώδη νόσο της πυέλου, ρήξη ωοθηκικής κύστης, απόστημα σάλπιγγας/ωοθήκης
Αρχικά λοιπόν θα αξιολογήσουμε τα ζωτικά σημεία της ασθενούς ώστε να αποκλείσουμε ταχυκαρδία και υπόταση που πιθανόν να υποδεικνύουν εγκατάσταση υπογκαιμικού σοκ λόγω αιμοπεριτοναίου (συσσώρευσης αίματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα) και μεγάλης απώλειας αίματος από τη ρήξη ΕΚ.
Έπειτα, εκτελούμε δοκιμασία κύησης η οποία περιλαμβάνει την ανίχνευση και καταμέτρηση των επίπεδων χοριακής γοναδοτροπίνης (β-hCG)-παράγεται από τη συγκυτιοτροφοβλάστη του εμφυτευμένου εμβρύου- είτε στα ούρα είτε στην κυκλοφορία, η οποία κατά την εγκυμοσύνη μπορεί να ανιχνευτεί από την 8η μέρα μετά την ωορρηξία. Το ποσοστό αύξησης των επίπεδων της, που μετρώνται ανά 48 ώρες βοηθά στη διάκριση μεταξύ φυσιολογικής και μη εγκυμοσύνης. Σε βιώσιμη ενδομήτρια κύηση με αρχικά επίπεδα β-hCG<1500mIU/mLαναμένεται αύξηση τουλάχιστον κατά 49% μέσα σε 48 ώρες.
Περίπου 1500 mIU / mL β-hCG είναι το όριο πάνω από το οποίο μια ενδομήτρια κύηση αναμένεται να είναι εμφανής στο διακολπικό υπερηχογράφημα και γι’ αυτό ο συνδυασμός τουλάχιστον αυτής της τιμής της ορμόνης και υπερήχου που δεν απεικονίζει ενδομήτρια κύηση θέτει υποψίες είτε για αποβολή αρχόμενης κύησης είτε για έκτοπη.
Ο διακολπικός υπέρηχος αποτελεί την πρώτη απεικονιστική προσέγγιση της γυναίκας και ενδομήτρια κύηση εμφανής στον υπέρηχο αποκλείει την έκτοπη με εξαίρεση την πολύ σπάνια ετερότοπη κύηση. Η διάγνωση ΕΚ είναι βέβαιη όταν μέσω υπερήχου βλέπουμε λεκιθικό ασκό και/η έμβρυο στη σάλπιγγα, ενώ η καλύτερη επιβεβαίωση έρχεται μέσω ανεύρεσης εμβρυικού καρδιακού παλμού εκτός μήτρας. Ωστόσο ο υπέρηχος από μόνος του σπανίως μπορεί να τη διαγνώσει διότι οι περισσότερες ΕΚ δεν εξελίσσονται έως αυτό το σημείο γι’ αυτό αξιολογείται μαζί με το ιστορικό της ασθενούς, τα επίπεδα χοριακής γοναδοτροπίνης, διαδοχικούς υπερήχους και ακόμα και αναρρόφηση ενδομητρικού περιεχομένου για την τελική διάγνωση.
Ως κύηση αγνώστου τοποθεσίας ορίζεται η κατάσταση κατά την οποία έχουμε θετικό τεστ εγκυμοσύνης, αλλά υπέρηχο που δεν δείχνει ούτε ενδομήτρια, αλλά ούτε και έκτοπη κύηση. Σε μια επιθυμητή εγκυμοσύνη η προσέγγιση περιλαμβάνει διαδοχικές μετρήσεις β-hCG, διαδοχικούς υπερήχους και το ιστορικό πόνου ή κολπικής αιμόρροιας της ασθενούς. Σε ανεπιθύμητη όμως κύηση ή σε περίπτωση που έχει αποκλειστεί η παρουσία βιώσιμου εμβρύου, μπορούμε να προβούμε σε αναρρόφηση του περιεχομένου της κοιλότητας της μήτρας μέσω μιας αντλίας κενού, αν από την αναρρόφηση αυτή απομονωθούν χοριακές λάχνες τότε επιβεβαιώνεται η ενδομήτρια κύηση και αντίστοιχα απορρίπτεται η έκτοπη κι έτσι αποφεύγουμε την άσκοπη χορήγηση μεθοτρεξάτης για τη θεραπεία ΕΚ.
Αν η ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερή και το εξάρτημα δεν έχει υποστεί ρήξη οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν είτε φαρμακευτική αγωγή με ενδομυϊκή χορήγηση μεθοτρεξάτης είτε χειρουργείο με σαλπιγγοτομή -δηλ. αφαίρεση της ΕΚ διατηρώντας όμως τη σάλπιγγα ή με σαλπιγγεκτομή δηλ. με αφαίρεση μέρους ή και ολόκληρης της προσβεβλημένης σάλπιγγας. Η τρίτη επιλογή είναι στενή παρακολούθηση της ασθενούς, εφαρμόζεται σπάνια, σε γυναίκες ασυμπτωματικες με πολύ χαμηλά επίπεδα χοριακής τα οποία συνεχίζουν να μειώνονται από μόνα τους-θεωρούμε ότι η ΕΚ είναι υποστεί αυτόματη λύση.
Η μεθοτρεξάτη είναι ανταγωνιστής του φυλλικού οξέος και εμποδίζει τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό, οδηγώντας έτσι τον τερματισμό της κύησης. Αντενδείκνυται σε αιμοδυναμική αστάθεια, αναιμία, λευκοπενία, θρομβοκυτταροπενία, έντονο πυελικό πόνο ή αιμοπεριτόναιο που είναι ενδεικτικά ρήξης, σε νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, πνευμονική νόσο, ενεργό πεπτικό έλκος, θηλασμό, σε ανεύρεση καρδιακής λειτουργίας του κυήματος, σε επίπεδα χοριακής >5000 mIU/mL ή σε διάμετρο ΕΚ >4 cm. Τα ποσοστά επιτυχίας της μεθοτρεξάτης μειώνονται όσο μεγαλύτερα είναι τα αρχικά επίπεδα β-hCG και γι’ αυτό σε μεγαλύτερα επίπεδα χορηγείται και δεύτερη δόση της. Εάν παρά τη δεύτερη δόση, τα επίπεδα χοριακής δεν μειωθούν όσο πρέπει θα χρειαστεί χειρουργική αντιμετώπιση.
Ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση είναι οι εξής: Αιμοδυναμική αστάθεια, συμπτώματα και σημεία υποδηλωτικά ρήξης της ΕΚ, σημεία περιτονίτιδας, ΕΚ με εμβρυϊκή καρδιακή λειτουργία, υγρό στο δουγλάσειο ενδεικτικό αιμοπεριτοναίου, αρχικά επίπεδα χοριακής >5000 mIU / mL, αντένδειξη ή σε αποτυχία χορήγησης μεθοτρεξάτης
Σε γυναίκες αιμοδυναμικά σταθερές προτιμάται η λαπαροσκοπική προσπέλαση, ενώ λαπαροτομία (ανοιχτό χειρουργείο) εφαρμόζεται σε αιμοδυναμική αστάθεια μετά από ρήξη, ενδοκοιλιακή αιμορραγία, σοκ και σε απουσία κατάλληλου προσωπικού και μέσων.
Εάν η μη επηρεασμένη σάλπιγγα είναι υγιής, προτιμάται σαλπιγγεκτομή δηλαδή εξαίρεση της προσβεβλημένης ή του τμήματος της με το έμβρυο. Προτιμάται επίσης σε εκτεταμένη καταστροφή της σάλπιγγας ή σε ρήξη, σε μη ελεγχόμενη αιμορραγία και σε ΕΚ με διάμετρο σάκου >5cm. Η γυναίκα θα μπορεί να ξαναμείνει έγκυος με την υγιή αντίπλευρη σάλπιγγα.
Εάν και η απέναντι σάλπιγγα έχει υποστεί βλάβη, μπορεί να γίνει σαλπιγγοτομή δηλ. τομή στο τοίχωμα της, εξαίρεση του σάκου μέσω της τομής και συρραφή είτε σαλπιγγεκτομή με αφαίρεση του τμήματος με την ΕΚ. Έτσι διατηρείται η σάλπιγγα και άρα και η γονιμότητα. Ωστόσο, στην σαλπιγγοτομή υπάρχει κίνδυνος παραμονής ενεργού εμβρυϊκού ιστού μέσα στη σάλπιγγα μετά το χειρουργείο.
Μετά την αντιμετώπιση της ΕΚ, η ασθενής ενδέχεται να νιώθει κόπωση για αρκετές εβδομάδες, πόνο στην κοιλιά και να έχει ακόμα κάποια συμπτώματα εγκυμοσύνης μέχρι να μηδενιστούν τα επίπεδα χοριακής γοναδοτροπίνης. Δεδομένου ότι η πιθανότητα να έχει στο μέλλον μια νέα ΕΚ είναι πλέον μεγαλύτερη, πρέπει να προσέχει τυχόν μελλοντικά συμπτώματα ΕΚ. Τέλος, δεδομένων των πολύ εντόνων ψυχολογικών επιπτώσεων μιας ΕΚ στην ασθενή, κάθε γυναίκα πρέπει να λάβει υπόψιν ότι δεν πρόκειται για δικό της φταίξιμο και ότι δεν θα μπορούσε η ίδια να έχει αποτρέψει την ΕΚ με κάποιον τρόπο ούτε σε καμία περίπτωση θα μπορούσε το έμβρυο να ήταν βιώσιμο.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Δ. Λουτράδης, Ε. Δεληγεωρόγλου, Ν. Παπαντωνίου, Κ. Παππά, ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑ, Broken HillPublisher, 2017
- Ectopic Pregnancy: Diagnosis and Management, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Ectopic Pregnancy, National Library of Medicine. Διαθέσιμο εδώ
- Ectopic Pregnancy, ACOG. Διαθέσιμο εδώ
- A Systematic Review and Meta-analysis of Surgical Treatment of Ectopic Pregnancy with Salpingectomy versus Salpingostomy, National Library of Medicine. Διαθέσιμο εδώ
