Διάχυτη Ενδοαγγειακή Πήξη: Ένα «δίκοπο μαχαίρι» για τους γιατρούς

Του Πέτρου Κολυάρδου,

Δεν είναι λίγες οι φορές που και οι πιο απλές λέξεις του ιατρικού λεξικού δεν είναι πλήρως κατανοητές για το ευρύ κοινό. Ένα πολύ τυπικό παράδειγμα που επιβεβαιώνει τον προκείμενο συλλογισμό είναι η σύγχυση που δημιουργείται από τη χρήση των όρων «ασθένεια» και «σύνδρομο». Είναι πράγματι όροι διαφορετικοί; Αν είναι, ποιες είναι οι διαφορές τους;

Στην πραγματικότητα, η βασική διαφορά των δύο όρων έγκειται στα συμπτώματα που δύνανται να παράξουν. Μία ασθένεια χαρακτηρίζεται από μία εδραιωμένη βιολογική υποκείμενη αιτία, μία καθορισμένη συμπτωματολογική εικόνα και συχνά μία αλλαγή στην ανατομία, λόγω της κατάστασης του πάσχοντος. Αυτό έρχεται σε αντιδιαστολή με τον όρο «σύνδρομο», ο οποίος χρησιμοποιείται για να περιγράψει μία σειρά συμπτωμάτων, για τα οποία, όμως, πολλές φορές δεν υπάρχει ένα σαφές αιτιολογικό υπόβαθρο. Για παράδειγμα, ένα μεταβολικό σύνδρομο δεν είναι ασθένεια, παρότι μπορεί να υποδεικνύει μία υποκείμενη ασθένεια που οδήγησε στο συγκεκριμένο σύνδρομο, όπως είναι ο διαβήτης τύπου ΙΙ ή μία καρδιαγγειακή νόσος.

Τον όρο, λοιπόν, «σύνδρομο» θα χρησιμοποιήσουμε αυτή τη φορά για να περιγράψουμε μία παρέκκλιση από την κατά φύσιν λειτουργία ενός συστήματος. Το σύνδρομο αφορά το αιμοποιητικό σύστημα και πιο συγκεκριμένα μία σοβαρή δυσλειτουργία του συστήματος πήξης του αίματος. Η Διάχυτη Ενδοαγγειακή Πήξη (ΔΕΠ) αποτελεί αναμφίβολα μία σπουδαία πρόκληση για τους γιατρούς, και αυτό, διότι «μάχονται» με δύο σοβαρά και άκρως αντίθετα μεταξύ τους προβλήματα, την θρόμβωση και την αιμορραγία.

Σύμφωνα με τη Διεθνή Κοινότητα Θρόμβωσης και Αιμόστασης η ΔΕΠ είναι ένα επίκτητο σύνδρομο ποικίλης αιτιολογίας, που χαρακτηρίζεται από ενδοαγγειακή́ ενεργοποίηση του μηχανισμού́ της πήξης, με σύγχρονη απώλεια της τοπικότητας του φαινομένου. Μπορεί́ να προέρχεται, αλλά́ και να προκαλεί βλάβη στα μικρά́ αγγεία, η οποία, αν είναι αρκετά́ σοβαρή́, να οδηγήσει τελικά σε πολυοργανική ανεπάρκεια. Αποτελεί μία επιπλοκή με στατιστικά σημαντικό χαρακτήρα, αν αναλογιστεί κανείς ότι παρουσιάζεται στο 1% περίπου των νοσηλευόμενων ασθενών.

ΣΤΑΔΙΑ ΠΗΞΗΣ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ

Για την κατανόηση του παθοφυσιολογικού μηχανισμού κρίνεται απαραίτητη η κατανόηση της κατά φύσιν λειτουργίας του μηχανισμού της πήξης. Το αρχικό στάδιο του φαινομένου της αιμόστασης αποτελεί η δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου, κατόπιν αλληλεπίδρασης του τραυματισμένου αγγείου, των αιμοπεταλίων και διάφορων συστατικών του πλάσματος. Σε δεύτερο στάδιο έρχεται η σταθεροποίηση του αρχικού θρόμβου και η πλήρης επίσχεση της αιμορραγίας. Ένα σημαντικό σημείου ελέγχου, το οποίο αποτελεί και το τρίτο στάδιο της διαδικασίας της αιμόστασης είναι ο περιορισμός της τοπικά στο σημείο της βλάβης, λειτουργία που αναλαμβάνει το σύστημα των φυσικών ανασταλτών της πήξης. Το τέταρτο και τελευταίο στάδιο έχει την ονομασία ινωδόλυση και περιλαμβάνει τη διάλυση του θρόμβου, την επαναδιαμόρφωση του αγγείου και την εξασφάλιση της βατότητάς του.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΔΕΠ

 Στην παθοφυσιολογία της ΔΕΠ εμπλέκονται συνοπτικά τέσσερις μηχανισμοί:

• Η παραγωγή της θρομβίνης, μέσω της έκθεσης σε ιστικό παράγοντα (TF), γεγονός που ενεργοποιεί τη διαδικασία της πήξης
• Η δυσλειτουργία του συστήματος των φυσικών ανασταλτών της πήξης, με αποτέλεσμα να μην εξασφαλίζεται η τοπικότητα του φαινομένου, ερμηνεύοντας και την ορολογία «διάχυτη» που αποδίδεται στο σύνδρομο
• Η απορρύθμιση του ινωδολυτικού συστήματος, αποτρέποντας την ομαλή έκβαση του φαινομένου και
• Η φλεγμονώδης αντίδραση

 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟ ΥΠΟΒΑΘΡΟ

Κατηγορία 1^η

Στην πρώτη αυτή κατηγορία αιτιολογικών παραγόντων μελετάται η απευθείας απελευθέρωση ενεργοποιητών προθρομβίνης στην αιματική κυκλοφορία. Αυτό είναι κάτι που μπορεί να είναι αποτέλεσμα πολλών διαφορετικών περιπτώσεων:

• Διαταραχές εγκυμοσύνης (π.χ. αποκόλληση πλακούντα, αποβολή)
• Χειρουργεία πλούσια σε θρομβοκινάση
• Αιμολυτικές καταστάσεις
• Σύνδρομα λύσεων όγκων

Κατηγορία 2^η

Στη κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται όλοι εκείνοι οι παράγοντες που μπορούν να ενεργοποιήσουν ενδιάμεσους μεσολαβητές του καταρράκτη της πήξης. Μία συνηθισμένη κατάσταση είναι η σηπτική καταπληξία, ιδιαίτερα από gram αρνητικά βακτήρια. Μία περισσότερο σπάνια περίπτωση είναι αυτή της κεραυνοβόλου πορφύρας, μία σοβαρή και συνηθισμένη επιπλοκή που παρουσιάζει η μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος, η οποία εμφανίζεται με ενδοαγγειακές θρομβώσεις και αιμορραγικές πετέχιες στην επιφάνεια του δέρματος.

Κατηγορία 3^η

Στη τελευταία αυτή κατηγορία συγκαταλέγονται περιπτώσεις που επηρεάζουν το ενδογενές μονοπάτι της πήξης, όπως διαταραχές της μικροκυκλοφορίας και ιδιαίτερα το σύνδρομο Kasabach-Meritt, που εμφανίζεται με μεγάλα αιμμαγειώματα και θρομβοπενία.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΔΕΠ

Αν θα μπορούσε να υποστηρίξει κανείς ότι υπάρχει κάποιος άγραφος νόμος για την ιατρική, σίγουρα αυτός θα ήταν ότι η έγκαιρη διάγνωση σχεδόν πάντα ισοδυναμεί με μεγαλύτερη πιθανότητα ίασης του ασθενούς. Με γνώμονα τα προκείμενα θα αναφερθούμε στα πιο σημαντικά εργαστηριακά ευρήματα ενός ασθενούς με ΔΕΠ:

• Ευρήματα μικροαγγειοπαθητικής αιμολυτικής αναιμίας
• Θρομβοπενία
• Παράταση των χρόνων πήξης (INR, APTT)
• Μείωση των επιπέδων ινωδογόνου
• Αυξημένα επίπεδα προϊόντων αποδόμησης του ινώδους (τα γνωστά D-Dimers)
• Μειωμένα επίπεδα αντιθρομβίνης (AT)

Βάσει των εργαστηριακών αποτελεσμάτων και για την ακριβή διάγνωση της Διάχυτης Ενδοαγγειακής Πήξης, προτείνεται από τη Διεθνή Κοινότητα Θρόμβωσης και Αιμόστασης η συμπλήρωση ενός αλγορίθμου, το οποίο ονομάζεται DIC score. Από τον υπολογισμό του DIC score μπορεί να γίνει ακριβής προσέγγιση για το αν υπάρχει πράγματι ή όχι Διάχυτη Ενδοαγγειακή Πήξη.

ΑΙΜΟΣΤΑΤΙΚΗ ΑΝΙΣΟΡΡΟΠΙΑ

Ο οργανισμός κατά φύσιν βρίσκεται σε αιμοστατική ισορροπία, δηλαδή, σε πλήρη έλεγχο κάθε σταδίου του φαινομένου της αιμόστασης. Αν παρουσιαστεί ανεπάρκεια των παραγόντων της πήξης, διαταραχή της αρχικής αιμόστασης και αυξημένη δραστηριότητα της ινωδόλυσης, τότε το αποτέλεσμα θα είναι η εμφάνιση αιμορραγικού συνδρόμου. Αντίθετα, αυξημένη παρουσία συστατικών της πήξης και μείωση των παραγόντων αναστολής θα οδηγήσουν σε θρομβοεμβολικά επεισόδια.

Όπως υποστηρίχθηκε και στα προκείμενα, πρόκειται περί συνδρόμου. Το γεγονός αυτό απαιτεί για τη θεραπεία τον ακριβή προσδιορισμό της υποκείμενης νόσου, που οδήγησε τελικά στη Διάχυτη Ενδοαγγειακή Πήξη.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Κινούμενοι σε γενικότερα πλαίσια, τα βασικά σημεία διαχείρισης ενός ασθενούς με ΔΕΠ είναι ο συνεχής έλεγχος των ζωτικών σημείων, η παρακολούθηση της πιθανής αιμορραγίας ή θρόμβωσης, η αντιμετώπιση της υποογκαιμίας και η αμεσότητα παρέμβασης με αιμοστατικά σε όσες περιπτώσεις κρίνεται απαραίτητο. Η διατήρηση του σταθερού όγκου αίματος, η πρόληψη καταστάσεων οργανικής ανεπάρκειας και η αντικατάσταση των παραγόντων πήξης αποτελούν πυξίδα για τη θεραπευτική παρέμβαση.

Στη κλινική εικόνα του ασθενούς αποτελούν κάτι το παράδοξο οι καταστάσεις που δύνανται να δημιουργηθούν στο κυκλοφορικό σύστημα. Συγκεκριμένα, παρουσιάζονται αιμορραγίες ή θρομβώσεις σε διαφορετικά και όχι πάντοτε τυπικά σημεία (π.χ. τα άκρα), αλλά ακόμη και ένας συνδυασμός αυτών των δύο. Εκεί μερικές φορές η θέση των γιατρών είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Αν χορηγήσουν αντιπηκτικά πιθανόν να δημιουργηθεί ένα αιμορραγικό επεισόδιο και αντιστρόφως, δηλαδή, αν χορηγήσουν φάρμακα πήξης του αίματος για την αντιμετώπιση μίας αιμορραγίας, πιθανόν να δημιουργηθεί ένας θρόμβος. Σε κάθε περίπτωση η αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου θα οδηγήσει και στην αντιμετώπιση της ΔΕΠ.

Τέλος, αναφορικά με τη φαρμακευτική προσέγγιση του ασθενούς με ΔΕΠ επικρατεί μία σύγχυση, ενώ υπάρχει ξεκάθαρη εικόνα αναφορικά με τα φάρμακα που αντενδείκνυνται ή φάρμακα που χορηγούνται με επιφύλαξη, όπως είναι οι αντι-ινωδολυτικές ουσίες και η αντιθρομβίνη. Έρευνες που βρίσκονται ακόμη σε εξέλιξη και σύντομα θα δουν το φως της ιατρικής δημοσιότητας, μελετούν τη χορήγηση του αναστολέα του ιστικού παράγοντα, που η δράση του είναι ακόμη αμφίβολη. Ας ελπίσουμε ότι τα πορίσματα ανάλογων ερευνών να δώσουν στην ιατρική κοινότητα μία ξεκάθαρη απάντηση και να δώσουν οριστικά ένα τέλος στην αμφιταλάντευση των γιατρών.