Της Σόνιας Κουτρούμπα,
Πρόκειται για ένα ιογενές σύνδρομο, το οποίο χαρακτηρίζεται κυρίως από την τριάδα: πυρετός, φαρυγγίτιδα και οπίσθια τραχηλική λεμφαδενοπάθεια (διόγκωση των λεμφαδένων). Κύριος αιτιολογικός παράγοντας είναι ο ιός Epstein-Barr (EBV), ωστόσο σύνδρομο τύπου λοιμώδους μονοπυρήνωσης με παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις μπορούν να προκαλέσουν, επίσης, ο ανθρώπινος κυτταρομεγαλοϊός (CMV), ο ερπητοϊός 6, ο HIV, οι ιοί της ηπατίτιδας Α, B και C, διάφοροι αδενοϊοί, ο ιός της ερυθράς και το πρωτόζωο τοξόπλασμα.
Ο EBV είναι ένας δίκλωνος DNA ογκογόνος ερπητοϊός (HHV4), ο οποίος μεταδίδεται ως εξής: Περιέχεται στο σάλιο του πάσχοντα, το σάλιο αυτό εισέρχεται στη στοματική κοιλότητα του υγιούς ατόμου από όπου ταξιδεύει στον στοματοφάρυγγα και άρα στις αμυγδαλές και έπειτα στις αδενοειδείς εκβλαστήσεις (κρεατάκια). Ο ιός προσκολλάται, μολύνει και πολλαπλασιάζεται στα επιθηλιακά κύτταρα των αμυγδαλών, πριν μολύνει τα Β λεμφοκύτταρα του υποκείμενου λεμφικού ιστού. Η προσβολή των Β κυττάρων προσφέρει στον ιό το μέσο διασποράς του σε όλο το σώμα, με αποτέλεσμα συστηματική λοίμωξη.
Ο EBV, όπως και άλλοι ερπητοϊοί, έχει έναν παραγωγικό λυτικό κύκλο ζωής, καθώς και μια λανθάνουσα μετέπειτα φάση. Κατά τη διάρκεια του λυτικού κύκλου, ο ιός αναπαράγεται μέσα στα Β κύτταρα του ξενιστή και έπειτα τα μολυσμένα κύτταρα καταστρέφονται και απελευθερώνονται τα ώριμα ιικά σωματίδια. Στα μολυσμένα αυτά Β κύτταρα επιτίθενται τα κυτταροτοξικά Τ κύτταρα του ξενιστή και τα ΝΚ κύτταρα, τα οποία εντοπίζουν τα ιικά αντιγόνα.
Κατά τη λανθάνουσα φάση που ακολουθεί, ο EBV επιμένει μέσα στα Β κύτταρα του ξενιστή, χωρίς, όμως, την πλήρη παραγωγή νέων ιικών σωματιδίων, αποφεύγοντας, έτσι, τον εντοπισμό του από την άμυνα του ξενιστή, με αποτέλεσμα να εξασφαλίζεται η μακροχρόνια παραμονή του ιού μέσα στον ξενιστή. Στη λανθάνουσα φάση, ο ιός εκφράζει περιορισμένες πρωτεΐνες, οι οποίες ενεργοποιούν τον πολλαπλασιασμό των Β κυττάρων και έτσι τα αθανατοποιούν, επιτρέποντάς τα να πολλαπλασιάζονται επ’ αόριστον. Αυτός ο ανεξέλεγκτος πολλαπλασιασμός είναι και η αιτία ανάπτυξης λεμφωμάτων και κακοηθειών. Τα Τ κύτταρα κατευθύνονται εναντίον των αντιγόνων που εκφράζονται και κατά τη λανθάνουσα φάση, όμως η ανοσιακή απάντηση είναι ανεπαρκής ώστε να εκριζώσει πλήρως τον ιό, με αποτέλεσμα αυτός να παραμένει στον ξενιστή για πάντα με χαμηλά ή διαλείποντα επίπεδα παραγωγής ιικών σωματιδίων.
Τελικά, τα μολυσμένα Β κύτταρα της λανθάνουσας φάσης παραμένουν στον οργανισμό ως Β κύτταρα μνήμης, τα οποία δεν εντοπίζονται από το ανοσοποιητικό, κυκλοφορούν μεταξύ περιφερικού αίματος και λεμφικού ιστού και περιστασιακά πηγαίνουν στις αμυγδαλές, όπου μπορούν να ενεργοποιηθούν ξανά, οδηγώντας σε απελευθέρωση νέων ιικών σωματιδίων. Έτσι, έχουμε μετάβαση από τη λανθάνουσα φάση σε ένα νέο λυτικό κύκλο και ο ιός μπορεί εκ νέου να μεταδοθεί σε άλλα άτομα. Κατά τη διάρκεια της οξείας λοίμωξης, παρατηρείται εμφάνιση άτυπων λεμφοκυττάρων στο αίμα, τα οποία είναι τα αντιδραστικά κυτταροτοξικά Τ λεμφοκύτταρα και αποτελούν χρήσιμο διαγνωστικό μέσο.
Ο EBV είναι πολύ μολυσματικός και υπολογίζεται ότι το 95% του παγκόσμιου πληθυσμού έχει μολυνθεί σε κάποια φάση της ζωής του. Συνήθως, η λοίμωξη είναι ασυμπτωματική με ένα 30-50% να εκδηλώνει, τελικά, το σύνδρομο της λοιμώδους μονοπυρήνωσης, με τη μεγαλύτερη επίπτωση στις ηλικίες 15 έως 24 ετών. Δεν παρουσιάζει φυλετική προδιάθεση ούτε εποχιακή κατανομή.
Στη βρεφική ηλικία η λοίμωξη είναι σπάνια, λόγω παθητικής ανοσίας από μητρικά αντισώματα. Στην παιδική ηλικία είναι συχνότερη και συνήθως ασυμπτωματική ή παρουσιάζεται με μη ειδικά συμπτώματα. Οι έφηβοι και οι νεαροί ενήλικες, πέραν της κλασσικής τριάδας, ενδέχεται να εμφανίσουν –στα πλαίσια του συνδρόμου– αμυγδαλίτιδα, έντονη κόπωση, πετέχειες στην υπερώα, μασχαλιαία και βουβωνική λεμφαδενοπάθεια, σπληνομεγαλία, ηπατομεγαλία και δερματικό εξάνθημα τύπου ιλαράς (γενικευμένο κηλιδοβλατιδώδες).
Οι τυπικές περιπτώσεις λοιμώδους μονοπυρήνωσης (Λ.Μ.) εκδηλώνονται με τουλάχιστον τα δύο από τα τρία συμπτώματα της κλασσικής τριάδας. Σε μεγαλύτερους ενήλικες η EBV λοίμωξη δεν εξελίσσεται συνήθως σε Λ.Μ., όμως οι άνω των 60 έχουν μεγαλύτερα ποσοστά εμφάνισης ικτέρου. Η αντιμετώπιση του συνδρόμου είναι συμπωματική (χορήγηση υγρών, αναλγητικών/αντιπυρετικών). Τα γλυκοκορτικοειδή και τα αντιικά δεν ελαττώνουν τη διάρκεια ούτε τη σοβαρότητά του. Η βαλακυκλοβίρη (Valtrex) μπορεί να μειώσει τη στοματική ιική διασπορά, χωρίς, όμως, αυτό να μεταφράζεται και σε κλινικό όφελος. Κορτικοστεροειδή χρησιμοποιούνται μόνο σε περιπτώσεις απόφραξης του αεραγωγού.
Η καλύτερη πρώτη εξέταση για τη διάγνωση της λοίμωξης είναι το τεστ των ετερόφιλων αντισωμάτων (monotest), το οποίο ανιχνεύει τα μη ειδικά αντισώματα που παράγονται ως απόκριση στη μόλυνση από EBV και τα οποία εργαστηριακά προκαλούν τη συγκόλληση ερυθρών αιμοσφαιρίων προβάτου ή αλόγου. Είναι γρήγορο, οικονομικό και έχει υψηλή ειδικότητα, αλλά την πρώτη βδομάδα λοίμωξης δίνει ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα σε ποσοστό 25%, όπως και σε παιδιά κάτω των 5 ετών. Θετικά ετερόφιλα αντισώματα είναι παρόντα στο 80-90% των ατόμων που εκδηλώνουν κλινικά και αιματολογικά συμπτώματα Λ.Μ.
Η πιθανότητα λοίμωξης είναι απίθανη αν ο αριθμός των λεμφοκυττάρων είναι μικρότερος από 4χιλ/mm3, ενώ υποψία τίθεται αν τα λεμφοκύτταρα είναι άνω των 4χιλ (ιδανικά ποσοστό >40%) ή αν το ποσοστό των άτυπων λεμφοκυττάρων στο αίμα είναι ≥ 10%. Επίσης, παρατηρείται αυξημένη LDH και τρανσαμινάσες. Η παρουσία ειδικών IgM αντισωμάτων έναντι του καψιδικού αντιγόνου του ιού θέτει τη σίγουρη διάγνωση, όμως είναι πιο ακριβή και απαιτεί περισσότερο χρόνο από το monotest. Γι’ αυτό χρησιμοποιείται επί αρνητικών ετερόφιλων και υποψίας Λ.Μ. Τα Anti-VCA IgM εμφανίζονται νωρίς και εξαφανίζονται περίπου 3 μήνες μετά τη μόλυνση, ενώ τα anti-vca IgG παραμένουν θετικά εφόρου ζωής.
Στις πιθανές επιπλοκές της οξείας πρωτοπαθούς λοίμωξης περιλαμβάνονται νευρολογικές διαταραχές (μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, παραλύσεις κρανιακών νεύρων, Guillain-Barre, πρωτοπαθές λέμφωμα ΚΝΣ, οπτική νευρίτιδα), αιματολογικές διαταραχές (αιμοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκυττάρωση, αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, θρομβοπενία κ.ά.), απόφραξη ανώτερου αεραγωγού, ρήξη σπληνός, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, περικαρδίτιδα/μυοκαρδίτιδα, πνευμονία, διάμεση πνευμονική ίνωση, ωτίτιδα, παγκρεατίτιδα. Επιπλέον, είναι πιθανή η εξασθένιση του ανοσοποιητικού, με αποτέλεσμα δευτερογενείς βακτηριακές λοιμώξεις, τριχωτή λευκοπλακία στη γλώσσα και κυρίως σε hiv ασθενείς (λευκές πλάκες στα πλάγια της γλώσσας), καθώς, επίσης, και κακοήθειες, δεδομένου ότι πρόκειται για ογκογόνο ιό. Αξίζει να σημειωθούν ως επιπρόσθετες επιπλοκές το λέμφωμα Burkitt, λέμφωμα Hodgkin και Non Hodgkin, ρινοφαρυγγικό καρκίνωμα, λειομυοσάρκωμα και λεμφώματα από T κύτταρα. Τέλος, έχει ενοχοποιηθεί και για αυτοάνοσα νοσήματα, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και η σκλήρυνση κατά πλάκας.
Η ρήξη σπληνός είναι σπάνια επιπλοκή, αλλά μπορεί να αποβεί θανατηφόρος και γι’ αυτό τις πρώτες τρεις βδομάδες νόσησης πρέπει να αποφεύγεται η αθλητική δραστηριότητα. Στα παιδιά, ειδικά κάτω των 6 ετών, η συχνότερη επιπλοκή, που είναι και κύρια αιτία εισόδου στο νοσοκομείο λόγω Λ.Μ., είναι η απόφραξη του αεραγωγού λόγω διόγκωσης των αμυγδαλών και των αδενοειδών εκβλαστήσεων, που είναι πιο ανεπτυγμένες στην παιδική ηλικία. Οι ανοσοκατασταλμένοι είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν κεραυνοβόλο EBV λοίμωξη, δηλαδή ανεξέλεγκτη λεμφοϋπερπλαστική απάντηση και αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο (τα μακροφάγα φαγοκυτταρώνουν ερυθρά, λευκά και αιμοπετάλια στο μυελό των οστών και σε άλλους ιστούς με αποτέλεσμα πανκυτταροπενία).
Η μετάδοση του ιού γίνεται μέσω στενής επαφής με μολυσμένο άτομο και ειδικά μέσω σάλιου, γι’ αυτό και λέγεται και «νόσος του φιλιού». Μεταδίδεται και μέσω άλλων σωματικών υγρών, όπως αίμα και σπέρμα, καθώς και μέσω μεταγγίσεων και μεταμοσχεύσεων οργάνων. Μπορεί να μεταδοθεί μέσω μαγειρικών σκευών, ποτηριών, φιλιού, βήχα/φτερνίσματος, αγγίγματος σαλιωμένων από πάσχοντα αντικειμένων και κατόπιν αγγίγματος του στόματος και μέσω σεξουαλικής επαφής. Ο χρόνος επώασης κυμαίνεται μεταξύ 32 και 49 ημέρων, κατά τη διάρκεια των οποίων ο ασθενής τον μεταδίδει και μπορεί να παραμείνει μεταδοτικός για 6 μήνες κατά μέσο όρο. Συνήθως, τα συμπτώματα διαρκούν 2-4 βδομάδες, όμως περιστασιακά η ανάρρωση μπορεί να διαρκέσει περισσότερο, έως και 6 μήνες. Δεν υπάρχει εμβόλιο για προφύλαξη έναντι του EBV.
Κατόπιν λοίμωξης, ο ιός παραμένει στο σώμα σε αδρανή κατάσταση και γι’ αυτό μπορεί να ενεργοποιηθεί ξανά σε καταστάσεις στρες ή σε εξασθένηση του ανοσοποιητικού. Έτσι, καθίσταται το άτομο μεταδοτικό και ενδέχεται να εκδηλώνει συμπτώματα και το ίδιο. Αυτό καμιά φορά μπορεί να οδηγήσει σε ενεργοποίηση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, που έχουμε εξασθένιση του ανοσοποιητικού. Παρόλο που οι περισσότερες μελέτες υποστηρίζουν ότι ενεργοποίηση του ιού δεν σχετίζεται με εμβρυικό θάνατο, ενδέχεται να συσχετίζεται με πρόωρο τοκετό και χαμηλό βάρος γέννησης. Επίσης, δεν είναι σαφές εάν ο ιός περνά στο μωρό στην ενδομήτριο ζωή ή κατά τον τοκετό και εάν μπορεί να μεταδοθεί μέσω θηλασμού.
Η Λ.Μ. πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από πρωτολοίμωξη hiv, στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα, cmv λοίμωξη, τοξοπλάσμωση και άλλες ιογενείς φαρυγγίτιδες. Καταληκτικά, όταν ο ιός προσβάλλει τον ξενιστή, το ανοσοποιητικό σύστημα δεν μπορεί ποτέ πλήρως να τον εξαφανίσει, απλώς στους ανοσοεπαρκείς διατηρείται μια ισορροπία μεταξύ ιού – ξενιστή καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Infectious Mononucleosis, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Infectious Mononucleosis: diagnosis and clinical interpretation, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Epstein-Barr Virus Infectious Mononucleosis, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Infectious Mononucleosis: Rapid Evidence Review, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Common questions about infectious mononucleosis, PubMed. Διαθέσιμο εδώ
- Λοιμώδης Μονοπυρήνωση, eody.gov.gr. Διαθέσιμο εδώ
- Epstein-Barr Virus and Infectious Mononucleosis, cdc.gov. Διαθέσιμο εδώ
- Mononucleosis, health.cornell.edu. Διαθέσιμο εδώ
