Της Άννας Κουτσαυτούλη,
Το σάρκωμα Ewing (σάρκωμα Γιούινγκ) αποτελεί έναν σπάνιο, κακοήθη όγκο των οστών και των μαλακών μορίων, που προσβάλλει κυρίως παιδιά και εφήβους. Στο 85% των περιπτώσεων, αναπτύσσεται στα οστά και, μόλις στο 15%, στα μαλακά μόρια. Είναι εξαιρετικά σπάνιο νεόπλασμα, συγκεκριμένα μόνο 2 περιστατικά ανά 1.000.000 άτομα καταγράφονται στην Ευρώπη κάθε χρόνο. Προσβάλλει κυρίως παιδιά και εφήβους ηλικίας 10-20 ετών, ενώ φαίνεται να είναι συχνότερο στους άντρες, σε αναλογία περίπου 1,5:1 σε σχέση με τις γυναίκες. Πολύ σπάνια θα εμφανιστεί σε ηλικίες άνω των 30 ετών και σε ανθρώπους αφρικανικής καταγωγής
Η συχνότητα εμφάνισης είναι μεγαλύτερη στην πύελο και στο μηριαίο οστό, αλλά εμφανίζεται και στην κνήμη, στον θώρακα, στο βραχιόνιο οστό, στη σπονδυλική στήλη και σε ένα πολύ μικρό ποσοστό (2%) στα οστά του κρανίου. Το νεόπλασμα αναπτύσσεται κατά κανόνα στις διαφύσεις και στις μεταφύσεις των μακρών οστών, αλλά συχνά διασπείρεται και σε άλλες θέσεις. Είναι όγκος ιδιαίτερα διηθητικός, που δίνει μεταστάσεις κυρίως στο μυελό των οστών, στους πνεύμονες και σε άλλα οστά. Δεν αποκλείεται, ωστόσο, ένα σάρκωμα Ewing να μην δώσει μεταστάσεις, γεγονός που αποτελεί καλό προγνωστικό δείκτη. Επιπλέον, είναι όγκος που συχνά υποτροπιάζει, δηλαδή μπορεί να επανεμφανιστεί μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας.
Έχουν αναγνωρισθεί οι παρακάτω τύποι νεοπλασμάτων που απαρτίζουν την οικογένεια των σαρκωμάτων Ewing (Ewing family of tumors):
- Οστικό σάρκωμα Ewing: το συχνότερο, το οποίο αναπτύσσεται στα οστά. Το 1921, ο Dr. James Ewing έκανε τη διαφοροδιάγνωση του σαρκώματος Ewing από το οστεοσάρκωμα. Ιστολογικά, στο σάρκωμα Ewing χαρακτηριστικά είναι τα μικρά, στρογγυλά, αρχέγονα καρκινικά κύτταρα.
- Εξωσκελετικό/Εξωοστικό σάρκωμα Ewing:αναπτύσσεται στα μαλακά μόρια γύρω από το οστό, έχει παρόμοια βιολογική συμπεριφορά με το οστικό σάρκωμα Ewing και απαιτεί ίδια θεραπεία.
- Περιφερικοί νευροεκτοδερμικοί όγκοι των οστών και των μαλακών μορίων (PNET): είναι εξαιρετικά σπάνιοι όγκοι της παιδικής ηλικίας, στους οποίους έχει αναγνωρισθεί η ίδια χρωμοσωμική διαταραχή με το σάρκωμα Ewing.
Μέχρι πρόσφατα, η παθογένεση του σαρκώματος Ewing παρέμενε άγνωστη. Αν και υπάρχουν ακόμα πολλά αναπάντητα ερωτήματα, εκτεταμένες γενετικές αναλύσεις κατέδειξαν μια χρωμοσωμική βλάβη κοινή στους ασθενείς με σάρκωμα Ewing. Αναλυτικότερα, πρόκειται για μια χρωμοσωμική αντιμετάθεση (θραύσης ενός τμήματος του χρωμοσώματος και επανένωσής του με λανθασμένο χρωμόσωμα) μεταξύ των χρωμοσωμάτων 11 και 22 στο 95% των ασθενών, η οποία έχει ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό μιας ογκογόνου πρωτεΐνης που προάγει τον ανεξέλεγκτο κυτταρικό πολλαπλασιασμό και την καρκινογένεση. Αναλυτικότερα, η χρωμοσωμική αυτή αντιμετάθεση συνενώνει δύο γονίδια, το γονίδιο EWS (Ewing Sarcoma) με ένα γονίδιο που ονομάζεται FLI1, σχηματίζοντας το τελικό γονίδιο EWS–FLI1 από τα δύο παραπάνω. Ο συνδυασμός αυτός είναι χαρακτηριστικός για το σάρκωμα Ewing.
Το πρωιμότερο σύμπτωμα του σαρκώματος Ewing είναι ο πόνος, ο οποίος εκδηλώνεται στην αρχή ως διαλείπων και, στη συνέχεια, γίνεται έντονος, συχνά μη αποκρινόμενος σε αναλγητικά φάρμακα. Άλλα συχνά συμπτώματα είναι η εμφάνιση μιας μάζας αντιληπτής και επώδυνης κατά την ψηλάφηση, μώλωπες στην περιοχή, μειωμένη κινητικότητα και, σπάνια, παθολογικό κάταγμα. Επιπλέον, είναι πιθανό το σάρκωμα να εμφανίζεται μαζί με τοπική φλεγμονή με οίδημα (πρήξιμο), αν και το οίδημα μπορεί να περάσει απαρατήρητο, όταν η εντόπιση του σαρκώματος Ewing είναι βαθύτερα στο σώμα. Λιγότερο συχνά έχει παρατηρηθεί πυρετός, έντονη αίσθηση κόπωσης, αναιμία, αίσθηση πόνου σαν «βελονιές» στην περιοχή και ανεξήγητη απώλεια βάρους.
Η διάγνωση του σαρκώματος Ewing μπορεί να αποτελέσει μια πρόκληση, αφενός, λόγω της σπανιότητας του νεοπλάσματος και, αφετέρου, λόγω ομοιότητας των συμπτωμάτων του με διάφορα άλλα νεοπλάσματα. Οι διαγνωστικές εξετάσεις που απαιτούνται περιλαμβάνουν:
- Ακτινογραφία, η οποία μπορεί να φανερώσει οίδημα ή ανώμαλη ανάπτυξη του οστού (χαρακτηριστική εικόνα σαν «φύλλα κρεμμυδιού» από την αντίδραση του περιοστέου, δηλαδή του υμένα που καλύπτει το οστό)
- Αιματολογικές εξετάσεις
- Μαγνητική τομογραφία (MRI), για τον εντοπισμό της πρωτοπαθούς εστίας ή/και μεταστάσεων
- Αξονική τομογραφία (CT scan), κυρίως για τη διάγνωση πιθανών μεταστάσεων στους πνεύμονες
- Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET scan), για ανίχνευση μεταστάσεων και έλεγχο αποτελεσματικότητας της θεραπείας, με βάση το μέγεθος του όγκου που καταγράφεται
- Βιοψία, η οποία απομονώνει ένα μικρό τμήμα ιστού για αναζήτηση ιστολογικών χαρακτηριστικών κακοήθειας κάτω από το μικροσκόπιο. Συνήθως η βιοψία θέτει την οριστική διάγνωση
Όσον αφορά στη θεραπεία, το σάρκωμα Ewing αποτελεί νεόπλασμα εξαιρετικά ευαίσθητο στη χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. Η θεραπευτική του αντιμετώπιση είναι εξατομικευμένη και καθορίζεται από τη θέση και το μέγεθος του όγκου. Περιλαμβάνει συνδυασμό:
- Ακτινοθεραπείας
- Χημειοθεραπείας
- Χειρουργικής αφαίρεσης του όγκου
Οι περισσότεροι ασθενείς με σάρκωμα Ewing λαμβάνουν, αρχικά, χημειοθεραπεία για να μειωθεί το μέγεθος του όγκου και, έπειτα, να είναι δυνατό να αφαιρεθεί χειρουργικά. Η χειρουργική αφαίρεση συνήθως ακολουθείται ξανά από χημειοθεραπεία για τη στόχευση των καρκινικών κυττάρων που απέμειναν. Η ακτινοθεραπεία μπορεί να προστεθεί στη θεραπεία μαζί με τη χημειοθεραπεία πριν ή μετά τη χειρουργική αφαίρεση, ή να υποκαταστήσει τη χειρουργική αφαίρεση σε περιπτώσεις που η περιοχή του όγκου δεν μπορεί να εξαιρεθεί με ασφάλεια. Για τη χειρουργική αφαίρεση του όγκου, ακολουθούνται διάφορες μέθοδοι. Με χειρουργική εκτομή, αφαιρείται μόνο το τμήμα του οστού ή των ιστών που έχει επηρεαστεί από τον όγκο. Στη μέθοδο limb–salvage surgery, πραγματοποιείται ευρεία εκτομή, σε συνδυασμό με τεχνικές διάσωσης άκρων (αντικατάσταση του τμήματος που αφαιρέθηκε από μεταλλικό προσθετικό υλικό ή από οστό από άλλο μέρος του σώματος). Τέλος, με ακρωτηριασμό αφαιρείται χειρουργικά όλο το άκρο στο οποίο εντοπίζεται ο όγκος. Αξίζει να σημειωθεί η ύπαρξη αρκετών εξειδικευμένων κέντρων για τη θεραπεία των καρκίνων των οστών ανά τον κόσμο, από τα οποία ιδιαίτερα φημισμένα για την ερευνητική τους δραστηριότητα είναι το ειδικό κέντρο του Νοσοκομείου Παίδων της Βοστώνης και το Abramson Cancer Center.
Αν και πρόκειται για ένα εξαιρετικά επιθετικό νεόπλασμα, η πρόοδος της επιστήμης έχει προσφέρει θεραπευτικές λύσεις που έχουν βελτιώσει σημαντικά την πρόγνωση των ασθενών. Συγκεκριμένα η 5ετής επιβίωση αγγίζει σήμερα περίπου το 80%, έναντι 15% το 1975. Ο όρος «5ετής επιβίωση» μπορεί να παρερμηνευθεί και να τρομοκρατήσει, ωστόσο δεν σημαίνει ότι οι ασθενείς ζουν μόνο 5 χρόνια μετά τη διάγνωση. Αντιθέτως, σημαίνει ότι 80 στους 100 ασθενείς είναι ζωντανοί 5 χρόνια μετά τη διάγνωση και έπειτα, για διάφορους λόγους, σταματά η παρακολούθησή τους. Η πρόγνωση εξαρτάται από παράγοντες, όπως η ηλικία, η εντόπιση και το μέγεθος του όγκου, το αν έχει δώσει μεταστάσεις ή υποτροπές και η απόκριση στη θεραπεία.
Παρ’ όλο που έχει σημειωθεί μεγάλη πρόοδος στην κατανόηση της παθογένεσης και στη θεραπεία αυτού του σπάνιου τύπου καρκίνου, υπάρχουν ακόμα πολλά κενά γνώσης που η σύγχρονη επιστήμη προσπαθεί να καλύψει. Συγκεκριμένα, αν και έχει αποδειχτεί η ύπαρξη χρωμοσωμικής διαταραχής στους ασθενείς με σάρκωμα Ewing, οι παράγοντες που την προκαλούν παραμένουν αδιευκρίνιστοι. Η ανάπτυξη νέων θεραπευτικών μέσων φαίνεται να απασχολεί ιδιαίτερα τους ερευνητές, αφού ομάδα επιστημόνων προσπαθεί να αναπτύξει φάρμακα που θα στοχεύουν την ογκογόνο πρωτεΐνη του γονιδίου EWS–FLI1 και θα θανατώνουν αποκλειστικά τα καρκινικά κύτταρα. Σε στάδιο κλινικής έρευνας βρίσκεται και η θεραπεία με βλαστοκύτταρα ή με μεταμόσχευση μυελού των οστών. Σε κάθε περίπτωση, καθοριστικός παράγοντας για την επιτυχή θεραπευτική αντιμετώπιση και την αύξηση της επιβίωσης φαίνεται να είναι η έγκαιρη διάγνωση του όγκου.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Ewing Sarcoma, rarediseases.org. Διαθέσιμο εδώ
- Ewing sarcoma, Bone Cancer Research Trust. Διαθέσιμο εδώ
- Ewing Sarcoma Treatment (PDQ®)–Patient Version, National Cancer Institute. Διαθέσιμο εδώ
- Ewing sarcoma, NHS. Διαθέσιμο εδώ
