Του Πέτρου Κολυάρδου,
Ποιος να αντιταχθεί στην άποψη ότι η Ιατρική στην αρχαία Ελλάδα αποτέλεσε μία σελίδα «ορόσημο» για την ιστορία και την εξέλιξη των επιστημών; Αριστοτέλης, Ιπποκράτης, Κλαύδιος Γαληνός, Αίνειος και Εμπεδοκλής είναι λίγοι μόνο από εκείνους που αποτέλεσαν τον αναβολέα για την εξέλιξη της Ιατρικής, εισάγοντας τις έννοιες της διάγνωσης και της ηθικής, οι οποίες ανήγαγαν την Ιατρική τέχνη σε επιστήμη. Μία ενδεικτική αναφορά στην Ιπποκρατική συλλογή θα «προδώσει» το ακίβδηλο στον προαναφερθέντα ισχυρισμό.
Το Περὶ ἱερῆς νούσου θεωρείται ένα από τα πιο ενδιαφέροντα, σημαντικά, αλλά και υψηλής επιστημονικής σκέψης έργα της Ιπποκρατικής συλλογής, το οποίο άπτεται της επιληψίας και στο οποίο ο Ιπποκράτης καταφέρνει να επιβεβαιώσει για ακόμα μία φορά όλες αυτές τις θεωρίες που τον χαρακτηρίζουν «φαινόμενο». Ο «Πατέρας της Ιατρικής» καταφέρνει, χωρίς κανέναν ενδοιασμό, να ξεπεράσει την εποχή του, να συγκρουστεί με τις δεισιδαιμονίες και τις επικρατούσες δοξασίες και να καταστήσει σαφές πως καμία ασθένεια δεν δύναται να ιαθεί με εξαγνισμούς και ξόρκια. Το «φτωχό» σε εξοπλισμό και μέσα διάγνωσης υπόβαθρο της εποχής του δεν ήταν αρκετό για να τον εμποδίσει, να ανακαλύψει τη βασική αιτιολογία της νόσου: η επιληψία είναι μία νόσος, που είναι αποτέλεσμα των διεργασιών, που επιτελούνται στο κέντρο του ανθρώπινου σώματος, δηλαδή τον εγκέφαλο.
Πράγματι, ο ισχυρισμός του Ιπποκράτη είναι σωστός, αλλά πριν περάσουμε στις επιμέρους εξειδικεύσεις της διαταραχής-νόσου οφείλουμε να αναφερθούμε στην καθ’ αυτή επιληψία. Συνεπώς, η επιληψία χαρακτηρίζεται ως μία εγκεφαλική διαταραχή (τα τελευταία χρόνια τείνει να επικρατήσει ο όρος «νόσος»), η οποία είναι αποτέλεσμα της μη φυσιολογικής νευρωνικής δραστηριότητας στον εγκέφαλο και σαν αποτέλεσμα έχει τις συνεχείς επιληπτικές κρίσεις. Μία επιληπτική κρίση (“epileptic seizure”) είναι μία περίοδος συμπτωμάτων (συνήθως μικρότερη των δύο λεπτών), ως αποτέλεσμα της υπερβολικής ταυτόχρονης ή ηλεκτρικής εκφόρτισης της νευρωνικής δραστηριότητας στον εγκέφαλο. Σύμφωνα με την ILAE, ένα άτομο πάσχει από επιληψία, αν πληροί οποιαδήποτε από τις ακόλουθες προϋποθέσεις:
- Τουλάχιστον δύο απρόκλητες (ή αντανακλαστικές) κρίσεις που συμβαίνουν με διαφορά μεγαλύτερη από 24 ώρες
- Μία απρόκλητη (ή αντανακλαστική) κρίση και πιθανότητα περαιτέρω επιληπτικές κρίσεις κοντά στον γενικό κίνδυνο υποτροπής (τουλάχιστον 60%) μετά από δύο απρόκλητες κρίσεις, που θα συμβούν τα επόμενα 10 χρόνια
- Διάγνωση με Σύνδρομο Επιληψίας (η επιληψία θεωρείται ότι έχει επιλυθεί για άτομα που είχαν ένα εξαρτώμενο από την ηλικία σύνδρομο επιληψίας, αλλά έχουν πλέον περάσει την ισχύουσα ηλικία ή εκείνα που παρέμειναν χωρίς επιληπτικές κρίσεις τα τελευταία 10 χρόνια και χωρίς αντισπασμωδικά φάρμακα τα τελευταία 5 χρόνια).
Μεταξύ άλλων, η επιληψία εκδηλώνεται με ανεξέλεγκτες κινήσεις, που αφορούν μεγάλο μέρος του σώματος (τονικές-κλονικές), κινήσεις τρόμου που αφορούν μόνο μικρό τμήμα του σώματος με ποικίλα επίπεδα συνείδησης (εστιακές, οι οποίες προκύπτουν από την ηλεκτρική εκφόρτιση μιας μεμονωμένης περιοχής ενός εγκεφαλικού ημισφαιρίου), έως και στιγμιαία απώλεια συνείδησης (αφαιρετική κρίση).
Κινούμενοι σε γενικότερο πλαίσιο, η επιληψία είναι μία νόσος που διαγιγνώσκεται με τη λήψη λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού και μία νευρολογική εξέταση, ενώ, όπως είναι προφανές, η αρχική τουλάχιστον αποτίμηση και θεραπεία της κατάστασης γίνεται από έναν νευρολόγο. Συνήθως χρειάζονται περισσότερες εξετάσεις όπως ένα ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, καθώς και ένας απεικονιστικός έλεγχος με μαγνητική τομογραφία. Πρώτο βήμα για τη θεραπεία του ασθενούς είναι κάποια φαρμακευτική αγωγή, που περιλαμβάνει στην πλειονότητα των περιπτώσεων, είτε μονομερώς τη λήψη φαινυτοΐνης (αποτελεσματική για την καταστολή της τονικοκλονικής και της μερικής επιληψίας) είτε τον συνδυασμό αυτής με κάποιο άλλο αντιεπιληπτικό, όπως είναι η καρβαμαζεπίνη, η αιθουσοξιμίδη (αντιμετώπιση αφαιρετικών κρίσεων), η διαζεπάμη (οξεία αντιμετώπιση επιληπτικών κρίσεων), ενώ υπάρχουν και νέα αντιεπιληπτικά φάρμακα που έχουν προστεθεί στη φαρέτρα της ιατρικής κοινότητας, όπως η γκαμπαπεντίνη.
Θα εστιάσουμε στη φαρμακοανθεκτική μορφή της επιληψίας, δηλαδή στον τύπο αυτόν της επιληψίας, ο οποίος δεν ανταποκρίνεται σε δύο μείζονα αντιεπιληπτικά φάρμακα, είτε αυτά χρησιμοποιηθούν ως μονοθεραπείες είτε σε συνδυασμό. Στις περιπτώσεις που η φαρμακευτική αγωγή κριθεί ακατάλληλη για την αντιμετώπιση της επιληψίας, ο ρόλος των γιατρών στρέφεται στον εντοπισμό της επιληπτογόνου ή των επιληπτογόνων ζωνών, οι οποίες είναι υπεύθυνες για τις επαναλαμβανόμενες επιληπτικές κρίσεις που βιώνει ο ασθενής. Για τον σκοπό αυτόν, χρησιμοποιούνται βασικές, αλλά και προηγμένες μέθοδοι ανατομικής απεικόνισης και ηλεκτροφυσιολογίας, αλλά και τα τελευταία χρόνια ένα υβριδικό μοντέλο των δύο αυτών μεθόδων (τηλεμετρία με βίντεο).
Στις περιπτώσεις που πραγματοποιείται εντοπισμός της επιληπτογόνου ζώνης, η θεραπεία της φαρμακοανθεκτικής επιληψίας στρέφεται, είτε στη χειρουργική εκτομή είτε τη χειρουργική νευρωνική αποσύνδεση της επιληπτογόνου ζώνης. Τα τελευταία χρόνια, νέες μέθοδοι έχουν κάνει την εμφάνισή τους στη νευροχειρουργική, όπως είναι η στερεοτακτική ραδιοχειρουργική (SRS), ο περιφερικός ερεθισμός του πνευμονογαστρικού νεύρου (VNS) και η εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση (DBS).
Στις επεμβάσεις εκτομής, γίνεται εξαίρεση ολόκληρης ή μέρους της ανατομικής διατομής, που είναι συνδεδεμένη με την επιληπτογόνο ζώνη, με σκοπό την απόσυνδεση ή και καταστροφή της. Στα πλαίσια αυτής, συχνά αναφέρεται ο όρος «λοβεκτομή», ο οποίος σχετίζεται είτε με τη κροταφική είτε την εξωκροταφική λοβεκτομή. Στο φάσμα της εκτομής για την αντιμετώπιση της επιληψίας, συγκαταλέγεται και η αφαίρεση της βλάβης, δηλαδή η αφαίρεση όγκων ή αποστημάτων, που αποτελούν την εστία των επιληπτικών κρίσεων. Στη νευρωνική αποσύνδεση περιλαμβάνεται η διατομή του μεσολοβίου (μέρος σύνδεσης των δύο εγκεφαλικών ημισφαιρίων) ή η ημισφαιρεκτομή, κατά την οποία το μέρος εκείνο του εγκεφαλικού ημισφαιρίου, που συνιστά την επιληπτογόνο ζώνη, αφαιρείται.
Τι γίνεται, όμως, όταν έχει εντοπιστεί η επιληπτογόνος ζώνη, αλλά δεν δύναται να χειρουργηθεί; Τι συμβαίνει αν ο ασθενής δεν θέλει να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση; Στις περιπτώσεις αυτές, καταφεύγουμε σε νεότερες τεχνικές μεθόδους. Στη λίστα επιλογών θεραπείας περιλαμβάνονται η φλοιικού και εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση (Responsive Neurostimulation System — RNS) και η θερμική καταστροφή υπό έλεγχο και υπό απεικόνιση συγκεκριμένων περιοχών του εγκεφάλου, συνηθέστερα έσω κροταφικών δομών (Laser Interstitial Thermal Therapy — LITT).
Σημείο αναφοράς αποτελεί το RNS και συγκεκριμένα το closed loop system, το οποίο μοιάζει σαν έναν «βηματοδότη» του εγκεφάλου, ο οποίος δύναται εμφυτευθεί ενδοκρανιακά και την στιγμή αναγνώρισης μίας πιθανής παθολογικής ηλεκτρικής δραστηριότητας να στείλει ένα ηλεκτρικό ερέθισμα κατάλληλης έντασης, που θα επιβάλει και πάλι τη φυσιολογική νευρωνική δραστηριότητα, αποτρέποντας την εκδήλωση της επιληπτικής κρίσης. Το σύστημα αυτό έχει αναγνωριστεί το 2013 από τον FDA ως κατάλληλη μέθοδος αντιμετώπισης της φαρμακοανθεκτικής επιληψίας εστιακού τύπου.
Τα νεότερα δεδομένα, πολλά. Οι έρευνες προχωρούν με αλματώδεις ρυθμούς και οι μη επεμβατικές χειρουργικές μέθοδοι τείνουν να αποτελέσουν μονόδρομο για την αντιμετώπιση της επιληψίας. Το μόνο σίγουρο; Οι ασθενείς με επιληψία, που ανέρχονται στο 1% του παγκόσμιου πληθυσμού, έχουν το δικαίωμα στην ελπίδα.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Φουντάς Κ., Χειρουργικές δυνατότητες κατά την αντιμετώπιση της φαρμακοανθεκτικής επιληψίας, Ελληνική Νευροχειρουργική Εταιρεία. Διαθέσιμο εδώ
- The 2014 Definition of Epilepsy: A perspective for patients and caregivers, International League Against Epilepsy (ILAE). Διαθέσιμο εδώ
- The natural history and prognosis of epilepsy, pubmed. Διαθέσιμο εδώ
- Surgical Treatment of Drug-Resistant Generalized Epilepsy, pubmed. Διαθέσιμο εδώ
- Ethical considerations in the surgical and neuromodulatory treatment of epilepsy, pubmed. Διαθέσιμο εδώ
- Epilepsy in neurodegenerative diseases: Related Drugs and Molecular Pathways, pubmed. Διαθέσιμο εδώ
- Neuroimaging of Epilepsy, pubmed. Διαθέσιμο εδώ
- Recent advances in pharmacotherapy for epilepsy, pubmed. Διαθέσιμο εδώ
