Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο: Η «επίθεση» στο πολυπλοκότερο όργανο

Του Πέτρου Κολυάρδου, 

Η ιστορία του εγκεφαλικού επεισοδίου αποτελεί μία ακόμα επιβεβαίωση της πρωτοπορίας των αρχαίων Ελλήνων, στρέφοντας στο επίκεντρο της προσοχής τον Ιπποκράτη. Ανοίγοντας το χρονοντούλαπο της Ιστορίας της Ιατρικής, θα δούμε τον πατέρα της Ιατρικής να περιγράφει την παθολογία αυτή του εγκεφάλου, αποδίδοντάς της τον όρο «αποπληξία». Δεδομένης της ανεπάρκειας γνώσεων στον τομέα της ανατομίας και της φυσιολογίας του εγκεφάλου, ο Ιπποκράτης απέδωσε τον όρο με κριτήριο την συμπτωματολογία των ασθενών, καθώς αυτοί εμφανίζουν, μεταξύ άλλων, αιφνίδια παράλυση, αλλαγή στην ευεξία, αλλά και ένα ευρύ φάσμα νευρολογικών διαταραχών που ερμηνεύουν με ικανοποιητικό τρόπο τον όρο.

Πέρασαν περίπου 2 χιλιετίες, μέχρι ο παθολογοανατόμος Γιόχαν Βέπφερ να κάνει μία διττή διαπίστωση. Ανακάλυψε ότι οι ασθενείς που έχασαν τη ζωή τους από αποπληξία παρουσίαζαν εκτενή εγκεφαλική αιμορραγία, ενώ, παράλληλα, ερμήνευσε τη δεδομένη κατάσταση ως αποτέλεσμα κάποιας εμπλοκής σε ένα από τα αιμοφόρα αγγεία του εγκεφάλου. Σήμερα, η ιατρική επιστήμη έχει ερμηνεύσει επαρκώς όλες αυτές τις διαπιστώσεις, έχοντας αποδώσει στην εν λόγω παθολογική κατάσταση τον όρο «Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο», ενώ συχνά στην ξένη βιβλιογραφία αναφέρεται ο όρος “brainattack” ή “brain stroke”, δηλαδή «επίθεση του εγκεφάλου». Στο σημείο αυτό, αξίζει να κάνουμε μία παρατήρηση και έναν παραλληλισμό. Ο όρος που αποδίδεται για το έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι “heart attack” και μοιάζει να έχει μία αντιστοιχία με το εγκεφαλικό επεισόδιο, αφού και στις δύο περιπτώσεις το πρόβλημα εντοπίζεται στην έλλειψη επαρκούς παροχής αίματος.

ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

Τα εγκεφαλικά κύτταρα απαιτούν, για την επιτέλεση των βασικών λειτουργιών τους, τη συνεχή τροφοδότησή τους με αίμα, οξυγόνο και γλυκόζη. Τον ρόλο αυτόν αναλαμβάνουν 2 ζεύγη αρτηριών: Οι έσω καρωτίδες, που παρέχουν αίμα στο μεγαλύτερο τμήμα των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, και οι σπονδυλικές αρτηρίες, οι οποίες τροφοδοτούν με αίμα την παρεγκεφαλίδα, το εγκεφαλικό στέλεχος και την κατώτερη πλευρά του εγκεφάλου. Γίνεται, επομένως, αντιληπτό πως μία επιπλοκή σε κάποια από αυτές τις κύριες αρτηρίες ή σε κλάδους αυτών, θα μπορούσε να οδηγήσει σε μειωμένη παροχή αιματικής ροής στον εγκέφαλο.

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ

Ως εγκεφαλικό επεισόδιο ορίζεται η υπολειτουργία ή και νέκρωση των εγκεφαλικών κυττάρων ως απόρροια της μειωμένης αιματικής ροής ή κάποιου εγκεφαλικού αιματώματος από τη ρήξη κάποιου εγκεφαλικού αιματικού αγγείου. Διακρίνουμε 2 κύριες κατηγορίες εγκεφαλικών επεισοδίων:

• Αποφρακτικά Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια:

1. Ισχαιμικά (ΙΕΕ): Πρόκειται για τη συχνότερη μορφή εγκεφαλικού επεισοδίου. Ισχαιμία καλείται η διαταραχή της ροής του αίματος, με άμεση συνέπεια την ανεπαρκή οξυγόνωση των ιστών. Στις περιπτώσεις των ΙΕΕ, η ισχαιμία είναι αποτέλεσμα συνηθέστερα της αρτηριοσκλήρυνσης, δηλαδή της μεταβολής του ενδοθηλίου των αρτηριών, που περιλαμβάνει την τοπική συγκέντρωση λιποειδών, βλεννοπολυσακχαριτών, αίματος και προϊόντων του ινώδους ιστού και ασβεστίου, με συνύπαρξη αλλοιώσεων στο μέσο χιτώνα. Η συγκέντρωση τέτοιου είδους στοιχείων είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με τη μείωση της ικανότητας συστολής των εν λόγω αρτηριών και οδηγεί σε μειωμένη άρδευση των ιστών-στόχων.
2. Εμβολικά (ΕΕΕ): Αποτελεί μία ακόμα περίπτωση εγκεφαλικού επεισοδίου, που προκαλεί διαταραχές στην αιματική ροή, δηλαδή ισχαιμία. Η απόφραξη οφείλεται στις περιπτώσεις αυτές σε κάποιον θρόμβο αίματος ή σε άλλα υπολείμματα που ταξιδεύουν μέσω της κυκλοφορίας του αίματος, πιο συχνά από την καρδιά, και εγκαθίστανται στα αιμοφόρα αγγεία του εγκεφάλου. Τόσο στα εμβολικά όσο και στα ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια, τα συμπτώματα του ασθενούς αγγίζουν το νευρολογικό φάσμα ως αποτέλεσμα της διαταραγμένης αιματικής ροής και υποάρδευσης των εγκεφαλικών κυττάρων.

• Αιμορραγικά Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια: Είναι αποτέλεσμα ρήξης κάποιου εγκεφαλικού ή μη αγγείου, που ως συνέπεια έχει τη διαφυγή αίματος στο εσωτερικό του κρανίου (εγκεφαλική αιμορραγία), η παραμονή του οποίου οδηγεί στον σχηματισμό αιματώματος. Το αιμάτωμα λειτουργεί σαν μηχανισμός συμπίεσης και αύξησης της ενδοκρανιακής πίεσης, συμπιέζοντας τους παρακείμενους και επηρεάζοντας τη λειτουργία τους. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελούν κάποιες περιπτώσεις ανευρυσμάτων. Ο φόβος των γιατρών έγκειται και στα ίδια τα ανευρύσματα, τα οποία μπορούν να οδηγήσουν σε ένα ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά και στη ρήξη αυτών, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε μία αιμορραγία, λειτουργώντας ως παράγοντας αύξησης της ενδοκρανιακής πίεσης.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Δεδομένου ότι υπήρχε και θα υπάρχει ένας ανοιχτός διεπιστημονικός διάλογος αναφορικά με το κομμάτι των “risk factors”, που δημιουργούν πρόσφορο έδαφος για ένα εγκεφαλικό επεισόδιο, θα επιδιώξουμε να αναφερθούμε σε αυτά τα οποία έχουν αποδειχθεί σε στατιστικές αναλυτικές μελέτες. Συγκεκριμένα, ως κυριότεροι παράγοντες κινδύνου αναφέρονται:

• Αρτηριακή Υπέρταση: Μία από τις πρώτες μελέτες που δημοσιεύτηκαν στο Αμερικανικό Περιοδικό “STROKE” αποδείκνυε, μεταξύ άλλων, οφέλη που είχαν ασθενείς, οι οποίοι είχαν υποστεί ΑΕΕ, όταν λάμβαναν αντιυπερτασική θεραπεία βασισμένη στον αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου περινδοπρίλη ή και συνδυασμό της με το διουρητικό ινδαπαμίδη. Αν κάνουμε μία συνολική αποτίμηση των πρόσφατων μελετών θα διαπιστώσουμε ότι η θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης μειώνει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου έως και 50%. Συνεπώς, δεδομένου ότι αποτελεί τον ισχυρότερο παράγοντα πρόκλησης τόσο ισχαιμικού όσο και αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου, χρήζει επιθετικού ελέγχου.
• Καρδιοαγγειακή νόσος: Στην κορυφή αυτών βρίσκεται η κολπική μαρμαρυγή, μία καρδιακή παθολογική διαταραχή, στην οποία οι κόλποι της καρδιάς μεταφέρουν μόνο το 75% του αίματος προς τις κοιλίες και μία κατάσταση που απαιτεί αντιπηκτική αγωγή. Δεδομένα δείχνουν ότι το 50% των θρομβοεμβολικών εγκεφαλικών επεισοδίων οφείλονται σε αυτήν. Ακόμα μία περίπτωση που αξίζει να αναφερθεί είναι η ασυμπτωματική στένωση των καρωτίδων, δηλαδή στένωση της καρωτίδας σε ποσοστό πάνω από το 50%. Όπως γίνεται αντιληπτό, στένωση της καρωτίδων προκαλεί διαταραχή στην αιματική άρδευση των εγκεφαλικών ιστών. Στο φάσμα των καρδιαγγειακών παθήσεων που δημιουργούν πρόσφορο έδαφος για την ανάπτυξη ενός εγκεφαλικού επεισοδίου αναφέρονται οι βαλβιδοπάθειες, καθώς και ένα ευρύ φάσμα διαταραχών του μυοκαρδίου.
• Υπερχοληστερολαιμία: Αποτελεί σίγουρα έναν μείζονα παράγοντα κινδύνου που υποβοηθά την ανάπτυξη αθηρωματικών πλακών. Έρευνες δείχνουν πως η χορήγηση αντιχοληστερινικών φαρµάκων (στατινών) µειώνει τα εγκεφαλικά κατά µέσο όρο 23%.
• Προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό εγκεφαλικού επεισοδίου
• Αλκοόλ και κάπνισμα: Έμμεσα με συνέπειες στο καρδιαγγειακό σύστημα, οι παράγοντες αυτοί δημιουργούν μία προδιάθεση στην ανάπτυξη ενός Ισχαιμικού Εγκεφαλικού Επεισοδίου.

 ΦΑΣΜΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Όπως αναφέρθηκε, τα περισσότερα συμπτώματα εντάσσονται στο νευρολογικό φάσμα ως αποτέλεσμα της μειωμένης αιματικής τροφοδότησης των εγκεφαλικών ιστών. Έτσι, η παγκόσμια ιατρική κοινότητα προτείνει το ακρωνύμιο “F.A.S.T.” για την αναγνώριση των βασικών συμπτωμάτων ενός εγκεφαλικού επεισοδίου.

Το “F.A.S.T.” είναι τα αρχικά των “Face drooping”, “Arm weakness”, “Speech difficulty” και “Time when symptoms appeared” ή για άλλους “Time to call 9-1-1”. Συνοπτικά:

• F: «Πτώση του προσώπου», κοινώς ένα στραβό χαμόγελο. Ένα τμήμα του προσώπου, συνήθως μόνο στη μία πλευρά, είναι πεσμένο και δύσκολο να μετακινηθεί.
• A: Αν ζητήσει κάποιος από έναν άνθρωπο με εγκεφαλικό επεισόδιο να σηκώσει τα δύο χέρια του θα παρατηρήσει ότι ένα από τα δύο θα μείνει κρεμασμένο πιο κάτω. Επίσης, συχνά οι ασθενείς αναφέρουν την αίσθηση μουδιάσματος.
• S: Ο ασθενής παρουσιάζει δυσκολία στην ομιλία και ανικανότητα να εκφραστεί και να γίνει κατανοητός.
• T: Ο χρόνος διάρκειας των συμπτωμάτων κυμαίνεται από μερικά δευτερόλεπτα μέχρι και κάποιες ώρες, αλλά η πρώτη μία ώρα είναι η πιο κρίσιμη, γι’ αυτόν τον λόγο είναι απαραίτητη η άμεση μεταφορά του πάσχοντα στο νοσοκομείο.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Ανάλογα με το αιτιολογικό υπόβαθρο του εγκεφαλικού επεισοδίου διαφέρει και ο τρόπος που επιλέγεται να αντιμετωπιστεί. Έτσι, για παράδειγμα το φάρμακο tPA χορηγείται στην περίπτωση των αποφρακτικών επεισοδίων με την συμβολή της αξονικής τομογραφίας διάχυσης, η οποία επιβεβαιώνει το φάσμα εκείνων των ασθενών που θα ωφεληθούν από τη θρομβολυτική θεραπεία. Σήμερα είναι γνωστό πως τα “Clot-retrieval devices”, δηλαδή οι «συσκευές ανάκτησης θρόμβων» έχουν μεγαλύτερα αποτελέσματα στην επαναφορά της αιματικής ροής συγκριτικά με το tPA. Στην αντίπερα όχθη, τους ασθενείς με εγκεφαλικό αιμορραγικό επεισόδιο αναλαμβάνουν εξειδικευμένοι νευροχειρουργοί που ως απώτερο στόχο έχουν την απομάκρυνση της αιμορραγίας και την επαναφορά της φυσιολογικής αιματικής ροής τροφοδότησης των εγκεφαλικών κυττάρων.

Για να γίνει αντιληπτή η βαρύτητα του προβλήματος, αναφέρεται ότι κάθε 3-4 λεπτά ένας άνθρωπος πεθαίνει από εγκεφαλικό επεισόδιο. Όμως, συνεχείς μελέτες που στρέφονται τόσο στο φάσμα αιτιολογίας όσο και στους τρόπους θεραπείας υπόσχονται μόνο ελπίδα.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ

• The Effects of Smoking and Drinking on Cardiovascular Disease and Risk Factors, pubmed. Διαθέσιμο εδώ
• Blood Pressure Control and Primary Prevention of Stroke: Summary of the Recent Clinical Trial Data and Meta-Analyses, pubmed. Διαθέσιμο εδώ 
• Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke (Alteplase, Activase®), National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Διαθέσιμο εδώ
• Brain Stroke: Types, Causes, Symptoms, Prevention and Treatment, Pace Hospital. Διαθέσιμο εδώ
• Stroke, American Stroke Association. Διαθέσιμο εδώ
• High Blood Pressure, Stroke Association. Διαθέσιμο εδώ
• Stroke, Mayo Clinic. Διαθέσιμο εδώ
• Stroke, NHS. Διαθέσιμο εδώ
• Stroke, Cleveland Clinic. Διαθέσιμο εδώ
• About Stroke, CDC. Διαθέσιμο εδώ