Του Κήρυκου Πλιάτσικα,
Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί τη συχνότερη χρόνια μορφή καρδιακής αρρυθμίας. Ο επιπολασμός της αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας, κάτι που σημαίνει ότι όλο και περισσότερος κόσμος θα πρέπει να μάθει να ζει με αυτήν, καθώς το προσδόκιμο επιβίωσης συνεχώς μεγαλώνει. Αυξάνει τη συνολική νοσηρότητα και θνητότητα, όπως επίσης και την πιθανότητα εμβολικού Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου (ΑΕΕ). Πρόκειται για μια υπερκοιλιακή αρρυθμία, δηλαδή το ερέθισμα προέρχεται από τους κόλπους της καρδιάς. Τα μυοκαρδιακά κύτταρα συσπώνται ταχύτερα από το φυσιολογικό και χωρίς κανέναν συγχρονισμό, προκαλώντας χαρακτηριστικά συμπτώματα και κλινικά ευρήματα.
Όσον αφορά την παθογένεια της νόσου, πολλοί και διαφορετικοί μηχανισμοί λαμβάνουν μέρος. Η διαδικασία της ίνωσης οδηγεί στην εναπόθεση ινοβλαστών διάχυτα στο κολπικό μυοκάρδιο και στη μετατροπή τους σε μυοϊνοβλάστες που τροποποιούν την ηλεκτρική αγωγή και προάγουν την αρρυθμιογένεση. Ταυτόχρονα, το οξειδωτικό στρες και οι ρίζες οξυγόνου διαταράσσουν τη φυσιολογική λειτουργία των διαύλων ιόντων, ενώ η φλεγμονή και οι μεσολαβητές της επάγουν την καρδιακή αναδιαμόρφωση και την τροποποίηση μηχανικών και ηλεκτρικών ιδιοτήτων. Όλα τα παραπάνω, μαζί με γενετικές μεταλλάξεις σε διαύλους ιόντων, έχουν ως αποτέλεσμα την παραγωγή μη φυσιολογικών δυναμικών ενεργείας από το κολπικό μυοκάρδιο (κυρίως γύρω από τις πνευμονικές φλέβες του αριστερού κόλπου) και απόκλιση της λειτουργίας της καρδιάς από τον φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό.
Πέρα από την ηλικία που προαναφέρθηκε, συννοσηρότητες και παράγοντες της καθημερινότητας μπορούν να αυξήσουν ή να μειώσουν τον κίνδυνο εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής. Μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης έχουν άτομα με αρτηριακή υπέρταση, χρόνια καρδιολογικά προβλήματα (π.χ. μυοκαδιοπάθεια, βαλβιδοπάθεια), σύνδρομο υπνικής άπνοιας, αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ, καφεΐνης και τροφίμων με υψηλό γλυκαιμικό δείκτη, παχυσαρκία, καθώς και με οικογενειακό ιστορικό της νόσου. Αντίθετα, προστατευτικά δρουν η μεσογειακή δίαιτα, το έξτρα παρθένο ελαιόλαδο, το ασκορβικό οξύ και η μέτρια κατανάλωση καφέ.
Κλινικά, η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να χωριστεί με βάση τη διάρκειά της και την ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή. Έτσι, προκύπτουν οι εξής μορφές:
- Πρωτοδιαγνωσθείσα: Κολπική μαρμαρυγή που δεν έχει διαγνωστεί ξανά, ανεξάρτητα από διάρκεια και σοβαρότητα συμπτωμάτων.
- Παροξυσμική: Σταματά εντός μίας εβδομάδας, με ή χωρίς θεραπευτική παρέμβαση.
- Εμμένουσα: Διαρκεί πάνω από μία εβδομάδα, συμπεριλαμβανομένων επεισοδίων που τερματίστηκαν με καρδιομετατροπή πέραν των 7 ημερών.
- Μακροχρονίως εμμένουσα: Συνεχής κολπική μαρμαρυγή για πάνω από 12 μήνες, που αντιμετωπίζεται με στρατηγική διατήρησης ρυθμού.
- Μόνιμη: Συνεχής κολπική μαρμαρυγή, που γίνεται αποδεκτό από τον ασθενή και τον γιατρό ότι θα αντιμετωπίζεται μόνο με έλεγχο συχνότητας.
Για τη διάγνωση της νόσου, πολύ μεγάλη σημασία έχει το ιστορικό του ασθενούς. Το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι το αίσθημα παλμών, που καθένας μπορεί να το περιγράφει με τον δικό του τρόπο, για παράδειγμα, φτερούγισμα στο στήθος, «ακούω την καρδιά μου» κ.λ.π. Μπορεί να αναφέρονται και άλλα συμπτώματα, όπως δύσπνοια –κυρίως κατά την κόπωση–, ζαλάδα και πόνος στο στήθος. Σπάνια, η πρώτη εκδήλωση της αρρυθμίας μπορεί να είναι συγκοπή ή ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Βέβαια, κάποιες περιπτώσεις μπορεί να είναι τελείως ασυμπτωματικές και να διαγιγνώσκονται σε τυχαίο έλεγχο.
Στην ακρόαση της καρδιάς, θα παρατηρηθούν άρρυθμοι τόνοι, ενώ μπορεί να υπάρχουν και ευρήματα υποκείμενης καρδιακής νόσου, όπως φυσήματα. Το βασικό εργαλείο διάγνωσης, όμως, είναι το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ). Η χαρακτηριστική εικόνα περιλαμβάνει απουσία του κύματος P και τελείως άρρυθμα συμπλέγματα QRS. Εάν το ΗΚΓ δεν καταφέρει να αναδείξει την κολπική μαρμαρυγή κατά την εξέταση του ασθενούς, αλλά υπάρχει ισχυρή υποψία, τότε πρέπει να τεθεί 24ώρη καταγραφή του ρυθμού με συσκευή Holter. Πέρα από αυτό, χρειάζεται βασικός αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος, καθώς και υπερηχογράφημα καρδιάς για να σκιαγραφηθεί το συνολικό κλινικό προφίλ του ασθενούς.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής εξαρτάται από το αν ο ασθενής είναι σταθεροποιημένος ή όχι. Σε ασθενή με αιμοδυναμική αστάθεια γίνεται συγχρονισμένη ηλεκτρική ανάταξη της αρρυθμίας, αφού προηγηθεί πρώτα ήπια καταστολή. Σε σταθερό ασθενή, η θεραπεία κινείται γύρω από τρεις άξονες: έλεγχος του ρυθμού, έλεγχος της συχνότητας και πρόληψη εμβολικών επεισοδίων. Ο τρόπος ελέγχου του ρυθμού εξαρτάται από το χρονικό διάστημα που υπάρχει η κολπική μαρμαρυγή.
Εάν έχουν περάσει λιγότερο από 48 ώρες από την έναρξη, γίνεται άμεση ανάταξη σε φλεβοκομβικό ρυθμό είτε φαρμακευτικά (φλεκαϊνίδη ή προπαφαινόνη ή ιμπουτιλίδη αν δεν υπάρχει δομική καρδιοπάθεια/ αμιωδαρόνη σε δομική καρδιοπάθεια) είτε με ηλεκτρική καρδιομετατροπή. Εάν έχουν περάσει πάνω από 48 ώρες, πραγματοποιείται διοισοφάγειο υπερηχογράφημα με ταυτόχρονη έναρξη ηπαρίνης και, επί μη υπάρξεως θρόμβου στο αριστερό ωτίο, άμεση ανάταξη ή μπορούν να χορηγηθούν αντιπηκτικά για 3 εβδομάδες και στη συνέχεια να γίνει η ηλεκτρική ανάταξη. Και στις δύο περιπτώσεις, η αντιπηκτική αγωγή συνεχίζεται για 1 μήνα.
Για τον έλεγχο της συχνότητας, κύρια φάρμακα είναι οι β-αναστολείς και επί δυσανεξίας, οι μη διυδροπυριδινικοί αναστολείς διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη). Για την πρόληψη των εμβολικών επεισοδίων χρειάζεται αντιπηκτική αγωγή με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ ή νεότερα αντιπηκτικά. Η βαρφαρίνη και τα υπόλοιπα κουμαρινικά χρειάζονται τακτικό έλεγχο INR, ενώ αντίθετα τα νεότερα (apixaban, rivaroxaban) δε χρειάζονται έλεγχο, αλλά αντενδείκνυνται σε μεταλλικές προσθετικές βαλβίδες και σοβαρή ρευματική στένωση μιτροειδούς βαλβίδας. Η συνέχιση της αντιπηκτικής αγωγής μετά τις 4 εβδομάδες γίνεται με στάθμιση του κινδύνου ΑΕΕ και του αιμορραγικού κινδύνου μέσω του CHADSVASc score και του HAS-BLED score αντίστοιχα.
Σε αποτυχία των συντηρητικών μέτρων να ελέγξουν την αρρυθμία, μπορούν να εφαρμοστούν επεμβατικές τεχνικές. Για έλεγχο του ρυθμού μπορεί να γίνει κατάλυση με ενδαγγειακό καθετήρα των αρρυθμιογόνων εστιών στον αριστερό κόλπο, κυρίως γύρω από την εκβολή των πνευμονικών φλεβών. Σε κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση που δεν ελέγχεται από β-αναστολείς ή αναστολείς διαύλων ασβεστίου, μπορεί να πραγματοποιηθεί ηλεκτρική κατάλυση του κολποκοιλιακού κόμβου, κάτι που διακόπτει την αγωγή μεταξύ κόλπων και κοιλιών, αλλά επιβάλει και την τοποθέτηση βηματοδότη για τη σωστή λειτουργία της καρδιάς. Τέλος, σε αντένδειξη χρήσης αντιπηκτικών γίνεται σύγκλειση του αριστερού ωτίου, της κύριας πηγής θρόμβων.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Σ. Δευτεραίος – Γ. Γιαννόπουλος, Κολπική Μαρμαρυγή, Νόσοι Καρδιαγγειακού Συστήματος, Ιατρικές Εκδόσεις Γιάννης Β. Παρισιάνος, 2018
- A. E. Epstein, Κολπική Μαρμαρυγή, Η πλήρης Καρδιολογική Συμβουλή σε 5’, Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης, 2009
- Λ. Ραλλίδης, Κολπική Μαρμαρυγή, Επείγουσα Καρδιολογία, Broken Hills Publishers LTD , 2019
- Α.Αντωνίου – Σ.Χατζίδου, Κολπική Μαρμαρυγή, Θεραπευτική των συχνότερων νοσημάτων Εσωτερικής Παθολογίας, Broken Hills Publishers LTD, 2017
- Κολπική Μαρμαρυγή, Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία. Διαθέσιμο εδώ
- Κολπική Μαρμαρυγή – Ablation, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο. Διαθέσιμο εδώ
- Atrial Fibrillation: Pathogenesis, Predisposing Factors, and Genetics, pubmed. Διαθέσιμο εδώ
- 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal. Διαθέσιμο εδώ
