Νόσος του Addison, ή Χρόνια Επινεφριδιακή Ανεπάρκεια

Της Μυρσίνης-Ειρήνης Ταχλιαμπούρη,

Κορτιζόλη, αλατοκορτικοειδή, γλυκοκορτικοειδή, αδρεναλίνη… Λέξεις και έννοιες που τυχαίνει να ακούμε στην καθημερινότητά μας στο πλαίσιο συζητήσεων και επισκέψεων σε ιατρούς, χωρίς απαραίτητα να αντιλαμβανόμαστε τι σημαίνουν και τι ακριβώς είναι. Ορμόνες παίζουν κρίσιμο ρόλο σε πληθώρα λειτουργιών στο ανθρώπινο σώμα και η απορρύθμισή τους αποτελεί μείζoν πρόβλημα υγείας, πολλές φορές απειλητικό για τη ζωή. Αφού, λοιπόν, περιγράψουμε ακροθιγώς την προέλευσή τους και τον τρόπο δράσης τους, θα εστιαστούμε σε μία σπάνια, αλλά σοβαρή νόσο, που οδηγεί στη μείωσή τους και θα υπογραμμίσουμε τις συνέπειες αυτής – τη νόσο του Addison.

Η νόσος του Addison ή εναλλακτικά πρωτοπαθής επινεφριδιακή ανεπάρκεια είναι μια χρόνια και σπάνια νόσος, η οποία προσβάλλει 4-11 ανθρώπους ανά 100.000 και επηρεάζει, όπως λέει και το όνομά της, τα επινεφρίδια. Τι είναι, όμως, τα όργανα αυτά και ποια η σχέση τους με τις προαναφερθείσες ορμόνες;

Τα επινεφρίδια είναι δύο μικροί (7-10 γραμμάρια έκαστος) ενδοκρινείς αδένες, καθένας εκ των οποίων εντοπίζεται στην άνω και έσω επιφάνεια του κάθε νεφρού. Το αριστερό επινεφρίδιο είναι ημισεληνοειδούς σχήματος, ενώ το δεξί πυραμοειδούς. Το κάθε επινεφρίδιο σχετίζεται ανατομικώς με διαφορετικά όργανα, με το δεξί να εντοπίζεται μπροστά από το αριστερό σκέλος του διαφράγματος και σε επαφή με την κάτω κοίλη φλέβα, ενώ το αριστερό να βρίσκεται σε γειτνίαση με το αριστερό σκέλος του διαφράγματος, τον σπλήνα, το στόμαχο και το πάγκρεας.

Το παρέγχυμα των αδένων αυτών διαιρείται σε δύο λειτουργικώς και ιστολογικώς διαφορετικές περιοχές. Η εξωτερική περιοχή, που χαρακτηρίζεται από υποκίτρινο χρώμα λόγω του αυξημένου ποσοστού λίπους, ονομάζεται φλοιός και αποτελεί το μεγαλύτερο μέρος του αδένα (περίπου 90%), ενώ η εσωτερική σκουρόχρωμη περιοχή ονομάζεται μυελός. Το λίπος του φλοιού είναι πλούσιο σε χοληστερόλη, πρόδρομο μόριο για τη σύνθεση των στεροειδών ορμονών που περιγράφονται παρακάτω. Η κάθε φλοιική περιοχή εκκρίνει διαφορετικές ομάδες ορμονών, οι οποίες είναι κρίσιμες για τον οργανισμό, μιας και εμπλέκονται σε διεργασίες όπως ο μεταβολισμός, η ομοιόσταση ηλεκτρολυτών, η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και το στρες. Πιο συγκεκριμένα, ο φλοιός χωρίζεται σε τρεις ζώνες:

• Σπειροειδής ζώνη: Σύνθεση και έκκριση αλατοκορτικοειδών, όπως η αλδοστερόνη, η οποία εμπλέκεται στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης
• Στηλιδωτή ζώνη: Σύνθεση και έκκριση γλυκοκορτικοειδών, με πιο χαρακτηριστικό παράδειγμα την κορτιζόλη. Η κορτιζόλη παίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση του στρες, του μεταβολισμού, της καταστολής φλεγμονωδών αντιδράσεων και στον κιρκάδιο ρυθμό
• Δικτυωτή ζώνη: Σύνθεση και έκκριση πρόδρομων ανδρογόνων, όπως η δεϋδροεπιανδροστερόνη (DHEA) και η ανδροστενεδιόνη.

Από τον μυελό των επινεφριδίων εκκρίνονται οι κατεχολαμίνες, όπως η επινεφρίνη (αδρεναλίνη) και η νορεπινεφρίνη (νοραδρεναλίνη), ορμόνες κρίσιμες για την προετοιμασία του οργανισμού για καταστάσεις έκτακτης ανάγκης («πάλη ή φυγή»).

Η νόσος του Addison χαρακτηρίζεται από αδυναμία του φλοιού των επινεφριδίων να εκκρίνει γλυκοκορτικοειδή ή/και αλατοκοκορτικοειδή, κυρίως αλδοστερόνη και κορτιζόλη αντίστοιχα. Η ασθένεια ονομάστηκε έτσι προς τιμή του Thomas Addison, ο οποίος ήταν ο πρώτος που στα μέσα του 19^ου αιώνα στο Νοσοκομείο Guy στο Λονδίνο παρατήρησε και περιέγραψε τις ολέθριες για τον οργανισμό επιπτώσεις της επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Οι ασθενείς με τη νόσο έχουν μικρού μεγέθους και ατροφικά επινεφρίδια. Στα ιστολογικά παρασκευάσματα, οι τρεις περιοχές του επινεφριδιακού φλοιού έχουν καταστραφεί, εξού και τα μειωμένα επίπεδα των ορμονών. Πού οφείλεται, όμως, η καταστροφή αυτή του επινεφριδιακού φλοιού;

Σήμερα, στις ανεπτυγμένες χώρες, στη συντρηπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων (80-90%), η νόσος του Addison οφείλεται στην αυτοάνοση επινεφρίτιδα. Στον εργαστηριακό έλεγχο των ασθενών αυτών ανιχνεύονται αυτοαντισώματα, που έχουν ως στόχο ένζυμα, τα οποία είναι υπεύθυνα για την παραγωγή στεροειδών ορμονών. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί το γεγονός του ότι το 85% των ασθενών με αυτοάνοση επινεφρίτιδα διαθέτουν Τ–λεμφοκύτταρα, που οδηγούνται σε πολλαπλασιασμό και «επίθεση» εναντίον της 21-υδροξυλάσης, ένζυμο που καταλύει τη σύνθεση της αλδοστερόνης και της κορτιζόλης.

Το 10% των περιπτώσεων με νόσο του Addison είναι αποτέλεσμα λοίμωξης από κάποιον μικροοργανισμό. Σε αντίθεση με τα σημερινά στατιστικά δεδομένα, όταν ο Addison περιέγραψε τη νόσο, το μεγαλύτερο ποσοστό ήταν αποτέλεσμα λοίμωξης με Mycobacterium Tuberculosis, τον μικροοργανισμό που προκαλεί τη φυματίωση (φυματιώδης επινεφρίτιδα). Το βακτήριο αυτό δύναται να μεταφερθεί αιματογενώς από τον πνεύμονα, όργανο που αποτελεί τη συνηθέστερη πρωτοπαθή εστία της λοίμωξης, σε άλλα όργανα, όπως τα επινεφρίδια, τα οστά, τους λεμφαδένες, το κεντρικό νευρικό σύστημα (μήνιγγες) και όργανα του γαστρεντερικού συστήματος. Στην περίπτωση των επινεφριδίων, υπάρχει διατάραξη της δομής, εξαιτίας της ύπαρξης κοκκιωματώδους φλεγμονής, όπως συμβαίνει και στον πνεύμονα.

Άλλοι παθογόνοι μικροοργανισμοί που οδηγούν σε νόσο Addison είναι οι μύκητες Histoplasma Capsulatum και Coccidioides Immitis αλλά και ιοί, όπως ο ανθρώπινος κυτταρομεγαλοϊός (CMV). Αξίζει να αναφερθούμε ξεχωριστά στη λοίμωξη από τον ιό HIV, η οποία οδηγεί στο σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπέρκειας (AIDS). Οι ασθενείς αυτοί είναι προφανώς περισσότερο επιρρεπείς στις παραπάνω λοιμώξεις, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο των ατόμων αυτών για ανάπτυξη χρόνιας επινεφριδιακής ανεπάρκειας.

Τελευταίο αίτιο αποτελούν τα μεταστατικά νεοπλάσματα των επινεφριδίων, τα οποία μπορούν και αυτά να καταστρέψουν τον φλοιό, οδηγώντας εν τέλει σε επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Η πλειονότητα των καρκινωμάτων που μεθίστανται στα επινεφρίδια είναι εκείνα του πνεύμονα και του μαστού.

Τα συμπτώματα της ασθένειας συνήθως δεν εμφανίζονται μέχρι να καταστραφεί τουλάχιστον το 90% του επινεφριδιακού φλοιού. Τα αρχικά συμπτώματα περιλαμβάνουν εύκολη κόπωση και αδυναμία, ενώ όσον αφορά το γαστρεντερικό σύστημα μπορεί να εμφανιστούν ναυτία, έμετοι, ανορεξία, διάρροια και απώλεια βάρους. Ακόμα, η χαμηλή κορτιζόλη στο αίμα πυροδοτεί την έκκριση της ACTH, η οποία με τη σειρά της διεγείρει τα μελανινοκύτταρα, με αποτέλεσμα την υπέρχρωση διάφορων περιοχών του δέρματος, όπως το πρόσωπο και τις μασχάλες, και των βλεννογόνων. Η χαμηλή αλδοστερόνη οδηγεί σε απώλεια νατρίου (υπονατριαιμία) και κατακράτηση καλίου (υπερκαλιαιμία), με αποτέλεσμα υποογκαιμία και υπόταση. Στους μισούς περίπου ασθενείς με τη νόσο δύναται να εμφανιστεί οξεία επινεφριδιακή κρίση, η οποία χαρακτηρίζεται από πολύ χαμηλά επίπεδα κορτιζόλης σε καταστάση τόσο σωματικού (λοιμώξεις, έντονη άσκηση, εγκυμοσύνη) όσο και ψυχολογικού στρες. Η κατάσταση αυτή πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα με τη χορήγηση κορτιζόλης, μιας και μπορεί να αποβεί θανατηφόρα.

Εάν ο κλινικός ιατρός υποπτευθεί την ύπαρξη νόσου Addison, θα πραγματοποιηθούν εξετάσεις αίματος προς μέτρηση των τιμών της κορτιζόλης, της αλδοστερόνης, της ACTH, της γλυκόζης και διάφορων ηλεκτρολυτών, όπως το νάτριο και το κάλιο. Σημαντική ένδειξη για τη νόσο αποτελούν τα χαμηλά επίπεδα κορτιζόλης. Στην περίπτωση αυτή, λαμβάνει χώρα μια δοκιμασία κατά την οποία χορηγείται ένα συνθετικό ανάλογο της ACTH, αν τα επίπεδα της κορτιζόλης παραμείνουν χαμηλά, οριστικοποιείται η διάγνωση.

Στην περίπτωση της χρόνιας επινεφριδιακής ανεπάρκειας από μη λοιμώδες αίτιο, η θεραπεία περιλαμβάνει την υποκατάσταση των ορμονών που δεν παράγονται, με συνθετικά ανάλογα σε καθημερινή βάση και εφόρου ζωής. Συνηθέστερα, η υδροκορτιζόνη χρησιμοποιείται ως υποκατάστατο της κορτιζόλης, ενώ η φθοριοϋδροκορτιζόνη ως υποκατάστατο της αλδοστερόνης. Οι άνθρωποι με ασθένεια Addison, που βρίσκονται υπό θεραπεία, έχουν κανονικό έως ελαφρά μειωμένο προσδόκιμο ζωής υπό την αγωγή με στεροειδή. Το χαμηλό προσδόκιμο οφείλεται κυρίως στη μη εξατομίκευση της θεραπείας με υποκατάστατα κορτιζόλης, που έχει ως αποτέλεσμα την υπερέκθεση ή υποέκθεση κατά τη διάρκεια της ημέρας. Παράγοντες κινδύνου για την απορρύθμιση των επιπέδων της κορτιζόλης αποτελούν, επίσης, καταστάσεις στρες, όπως οι λοιμώξεις.

Συμπερασματικά, η νόσος Addison είναι μια σπάνια, αλλά δυνητικά θανατηφόρα κατάσταση, η οποία υπογραμμίζει τη σημασία των στεροειδών ορμονών και ιδιαίτερα, της κορτιζόλης στο σώμα. Η ποιότητα ζωής των ασθενών μειώνεται, ενώ οι ίδιοι πρέπει να ακολουθούν κατά γράμμα τη φαρμακευτική τους αγωγή προς αποφυγή σοβαρών επιπλοκών.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ

• V. Kumar, A. K. Abbas, J. C. Aster, Elsevier, Βασική Παθολογική Ανατομική (10η έκδοση), Health Sciences Division, 2017
• L. Gartner, Elsevier, Ιστολογία (4η έκδοση),  2017
• K. Moore, A.F. Dalley, A. M. R. Agur, Κλινική Ανατομία (3η έκδοση),  Broken Hill Publishers LTD, 2016
• An Update on Addison’s Disease, thieme-connect.de. Διαθέσιμο εδώ 
• Ghada Elshimy, Venu Chippa, Jordan M. Jeong, Adrenal Crisis, Stat Pearls [Internet], StatPearls Publishing, Treasure Island, Florida, 2022
• S. Munir, B. S. Quintanilla Rodriguez, M. Waseem, Addison Disease, Stat Pearls [Internet],. StatPearls Publishing, Treasure Island, Florida, 2022
• Adrenal insufficiency: review of clinical outcomes with current glucocorticoid replacement therapy, onlinelibrary.wiley.com. Διαθέσιμο εδώ
• Tuberculosis of the Adrenal Gland: A Case Report and Review of the Literature of Infections of the Adrenal Gland, hindawi.com. Διαθέσιμο εδώ
• Treatment, Addison’ s Disease, nhs.uk. Διαθέσιμο εδώ
• Autoimmune Addison’s disease, linkinghub.elsevier.com. Διαθέσιμο εδώ 
• The adrenal glands and their functions, cmj.sljol.info. Διαθέσιμο εδώ