Της Μαρίνας–Μαρίας Αντωναράκη,
Ο κάθε άνθρωπος χαρακτηρίζεται από έναν αριθμό χρωμοσωμάτων και γονιδίων. Βάσει αυτών προσδιορίζεται και το φύλο, αν θα ναι δηλαδή άντρας ή γυναίκα. Όμως, ορισμένες φορές, παρόλο που πολλοί άνθρωποι φέρουν τα γονίδια και επομένως τις πληροφορίες για την παραγωγή των αρσενικών ή θηλυκών γεννητικών οργάνων, αυτό δεν επιτυγχάνεται στον βαθμό που απαιτείται.
Η ανάπτυξη των γονάδων στον άνθρωπο γίνεται κατά την έκτη εβδομάδα κυήσεως. Αν το φύλο είναι θηλυκό, τότε η διαφοροποίηση των ωοθηκών γίνεται την ένατη εβδομάδα.
Οι ορμόνες που καθορίζουν το φύλο στη γυναίκα είναι τα οιστρογόνα και στον άνδρα τα ανδρογόνα. Αυτά παράγονται από τις γονάδες, δηλαδή τις ωοθήκες στη γυναίκα και τους όρχεις στον άντρα, υπό τη δράση της υπόφυσης, που στέλνει σήματα για την παραγωγή τους. Τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη απλώς βρίσκονται σε υψηλότερα επίπεδα στο γυναικείο σώµα, ενώ η τεστοστερόνη είναι η κυρίαρχη ορµόνη στους άνδρες.
Κάτι εντυπωσιακό, που πρέπει να ειπωθεί, είναι ότι όλη η διαφοροποίηση της γονάδας ακολουθεί πάντοτε την κατεύθυνση της θηλεοποίησης ανεξαρτήτως του γενετικού προγράμματος, δηλαδή του εάν το άτομο φέρει ΧΧ/ΧY. Στην περίπτωση, όμως, που υπάρχουν επαρκή επίπεδα τεστοστερόνης, τότε μόνο έχουμε την αρρενοποίηση. Μη επαρκή ποσά τεστοστερόνης οδηγούν στην ανάπτυξη θηλυκών χαρακτηριστικών. Στο χρωμόσωμα Y εδράζεται ένα από τα πιο σημαντικά γονίδια, που υποδηλώνει και ταυτοποιεί ένα αρσενικό άτομο και λέγεται SRY (Sex-determining region Y protein) και είναι υπεύθυνο για την ενεργοποίηση επιπλέον σημαντικών γονιδίων, όπως το γονίδιο SOX9. Μη έκφραση του γονιδίου SRY οδηγεί στην ανάπτυξη ωοθηκών. Βέβαια, το γενετικό μονοπάτι περιλαμβάνει μια ποικιλομορφία γονιδίων και είναι αρκετά πολύπλοκο.
Πρέπει να αναφερθεί ότι η δράση της ορμόνης τεστοστερόνης ελέγχεται από το χρωµόσωµα Χ και συγκεκριμένα από το γονίδιο A.B.P. (Androgen Binding Protein), από την κωδικοποίηση του οποίου συντίθεται μια πρωτεϊνη–υποδοχέας που δεσμεύει την ορμόνη. Αυτή συντίθεται στα κύτταρα Sertoli των όρχεων. Το σύµπλοκο υποδοχέας – τεστοστερόνη εισέρχεται στον πυρήνα των κυττάρων των όρχεων, προκειμένου να ενεργοποιήσει τα γονίδια για τη διαφοροποίηση προς το αρσενικό με την ανάπτυξη πέους, σάκου των όρχεων και γενικά των χαρακτηριστικών του αρσενικού ατόμου. Όμως, μια μετάλλαξη σε αυτό το γονίδιο μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια αυτού και άρα στο σύνδρομο ορχικής θηλεοποίησης. Απαιτούνται υψηλά επίπεδα της A.B.P. προκειμένου να διατηρείται ένα κατάλληλο μικροπεριβάλλον για τη σπερματογένεση και την ωρίμανση του σπέρματος.
Οι όρχεις παράγουν τα ανδρογόνα και έναν παράγοντα αναστολής του σχηµατισµού των πόρων του Muller, ο οποίος διεθνώς ονοµάζεται M.I.F., από τα αρχικά των λέξεων “Müllerian Inhibiting Factor”. Σε περίπτωση που δεν έχουμε το Υ φυλετικό χρωµόσωµα, δηλαδή μιλάμε για θηλυκό άτομο, τότε εκλείπουν τα ανδρογόνα, οι όρχεις και ο M.I.F. Αυτό σημαίνει ότι δεν αναπτύσσονται οι πόροι του Wolf και δεν αναστέλλονται οι πόροι του Müller, άρα στο άτομο αυτό παράγεται μήτρα και κόλπος (γεννητικά όργανα θηλυκού τύπου).
Ως διαταραχές D.S.D. ορίζονται οι διαταραχές χρωµοσωµάτων, γονιδίων, ορµονών ή µεταβολικών µονοπατιών, που έχουν ως αποτέλεσµα διαταραχές ανάπτυξης του φύλου (D.S.D. – Disorders of Sex Development). Προσφάτως, μάλιστα, ο όρος αυτός αντικατέστησε τους παλαιότερους «ψευδοερµαφροδιτισµός» και «ερµαφροδιτισµός».
Αίτια
Οι λόγοι ύπαρξης των διαταραχών αυτών είναι δυνατό να είναι η µη διαφοροποίηση της γονάδας, η διαταραχή παραγωγής ανδρογόνων, η διαταραχή του υποδοχέα των ανδρογόνων, ο φαινότυπος εφήβου με άτυπη εφηβική ανάπτυξη, καθώς και ο φαινότυπος ενηλίκου με προβλήματα γονιμότητας.
Διάγνωση
Οπωσδήποτε απαιτείται ένα λεπτομερές και εμπεριστατωμένο ιστορικό, αλλά και κλινική εξέταση του βρέφους. Είναι ανάγκη να αναφέρουμε ότι οι D.S.D. συνήθως διαγιγνώσκονται από τη βρεφική ηλικία. Η κλινική εξέταση δε θα πρέπει να επικεντρωθεί μόνο στα γεννητικά όργανα, αλλά και στον εντοπισμό γενικότερων ενδεχόμενων δυσμορφιών – ανωμαλιών. Πρόσθετες έρευνες θα πρέπει να περιλαμβάνουν τον προσδιορισμό τεστοστερόνης ορού, της κορτιζόλης, της ανδροστενεδιόνης, των γοναδοτροπινών, καθώς και εξέταση ανάλυσης ούρων. Στις τεχνικές περιλαμβάνονται ποσοτική αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης και καρυότυπος.
Διαταραχές ή Σύνδρομα που έχουν παρατηρηθεί
D.S.D. 46,XY: Παρατηρείται ένα αρσενικό βρέφος, του οποίου τα γεννητικά όργανα οδηγούνται σε θηλεοποίηση. Στα αίτια εντάσσονται μεταλλάξεις σε γονίδια, όπως στο γονίδιο SRY στο σύνδροµο Swyer, στο γονίδιο Α.R. (Androgen Receptor), στο σύνδροµο µη ευαισθησίας στα ανδρογονα και στο γονίδιο που κωδικοποιεί την 5α αναγωγάση τύπου 2, καθώς και διαταραχές AMH (π.χ. σύνδρομο επίμονου πόρου Müller).
D.S.D. 46,XX: Παρατηρείται ένα θηλυκό βρέφος, του οποίου τα γεννητικά όργανα οδηγούνται σε αρρενοποίηση. Πρόκειται για μια πάθηση σπάνια, όπου τα εξωτερικά γεννητικά όργανα είναι άρρενος, ενώ ο καρυότυπος παραπέμπει σε θηλυκό. Στα αίτια τίθεται η συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων (C.A.H. – Congenital Adrenal Hyperplasia), με αποτέλεσμα να εμποδίζεται η παραγωγή της κορτιζόλης ή/και της αλδοστερόνης. Αυτό οδηγεί στην υπερπαραγωγή ανδρογόνων και άρα στην αρρενοποίηση.
Ακόμη, διαταραχές D.S.D. προκαλούνται και λόγω έλλειψης του ενζύµου 21 – υδροξυλάση, λόγω απουσίας της αρωµατάσης του πλακούντα, λόγω παρουσίας ενός αρρενοποιητικού όγκου στην ωοθήκη, αλλά και λόγω ενδεχόμενης λήψης αρρενοποιητικών ουσιών κατά την κύηση από τη μητέρα.
Η παρουσία μικροδιαγραφών στην περιοχή του παράγοντα αζωοσπερμίας (AZF) στο χρωμόσωμα Υ (YCMs) κρίνεται ως κύρια γενετική αιτία ανδρικής υπογονιμότητας μαζί με το σύνδρομο Klinefelter. Οι μικροδιαγραφές AZF είναι οι κύριες δομικές χρωμοσωμικές ανωμαλίες που προκαλούν ανδρική υπογονιμότητα.
Το σύνδρομο απουσίας ευαισθησίας στα ανδρογόνα (CAIS) παρατηρείται όταν τα εξωτερικά γεννητικά όργανα είναι γυναικεία. Το σύνδρομο ήπιας ευαισθησίας στα ανδρογόνα (MAIS) παρατηρείται όταν τα εξωτερικά γεννητικά όργανα είναι αντρικά. Το σύνδρομο μερικής αναισθησίας στα ανδρογόνα (PAIS) παρατηρείται όταν τα εξωτερικά γεννητικά όργανα είναι μερικώς –αλλά όχι πλήρως– αρρενοποιημένα. .
Στο σύνδρομο Klinefelter, ένα αγόρι γεννιέται με ένα επιπλέον χρωμόσωμα Χ (XXY). Ένα άλλο παράδειγμα αυτού του τύπου D.S.D. είναι το σύνδρομο Turner, όπου ένα κορίτσι γεννιέται με ένα μόνο χρωμόσωμα Χ (ο φυσιολογικός αριθμός υπενθυμίζουμε είναι 2). Τέλος, αναφορά αξίζει να γίνει και στο σύνδρομο Rokitansky. Είναι, επίσης, γνωστό ως Mayer–Rokitansky–Küster–Hauser (σύνδρομο M.R.K.H.). Σε αυτό, τα θηλυκά γεννιούνται με υπανάπτυκτη μήτρα ή χωρίς μήτρα, τράχηλο και άνω κόλπο. Οι ωοθήκες και τα εξωτερικά γεννητικά όργανα φαίνονται ίδια με τα περισσότερα κορίτσια και τις γυναίκες.
Αντιμετώπιση
Ήδη από τη βρεφική ηλικία απαιτείται συνεργασία του ατόμου με παιδιάτρους, ενδοκρινολόγους, ουρολόγους, ψυχολόγους και ανδρολογους ή γυναικολόγους. Κρίνεται, λοιπόν, επιτακτική ανάγκη να γίνεται ο έλεγχος αμέσως μετά τη γέννηση για DSD , καθώς μπορεί να μην έχουν κατέβει οι όρχεις ή τα γεννητικά όργανα του μωρού να φαίνονται διαφορετικά.
Η χειρουργική επέμβαση γίνεται συνήθως χωρίς γνώση του προσανατολισμού, των ενδιαφερόντων ή των αναγκών του μελλοντικού εφήβου και του ενήλικα. Οι αποφάσεις που λαμβάνονται είναι μη αναστρέψιμες, ενώ ταυτόχρονα επηρεάζουν τη σεξουαλική ζωή του ατόμου, την αναπαραγωγή και έτσι τη σωματική και ψυχική ακεραιότητά του. Υπάρχουν τρόποι παράτασης του χρονικού πλαισίου λήψης αποφάσεων, όπως η χορήγηση GnRH αγωνιστή.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Androgen Insensitivity Syndrome, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Διαθέσιμο εδώ
- Differences in sex development, nhs.uk. Διαθέσιμο εδώ
- Disorders of sex development (DSD) 46.XY due to type 2 5-α reductase deficiency in three siblings: Case report from a low-resource setting, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Διαθέσιμο εδώ
- I-DSD – The first 10 years, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Διαθέσιμο εδώ
- Αιτίες Ανδρικής Υπογονιμότητας, hiniadis.com. Διαθέσιμο εδώ
- Μικροελλείψεις του χρωμοσώματος Υ (AZF), andrologylab.gr. Διαθέσιμο εδώ
- Diagnosis of DSD in Children-Development of New Tools for a Structured Diagnostic and Information Management Program within the Empower-DSD Study, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Διαθέσιμο εδώ
- Recent advancement in the treatment of boys and adolescents with hypogonadism, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Διαθέσιμο εδώ
- Differences of Sex Development: What Neonatologists Need to Know, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Διαθέσιμο εδώ
- AZF gene microdeletions in azoospermic-oligozoospermic males, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Διαθέσιμο εδώ
- Clinical Utility of Anti-Mullerian Hormone in Pediatrics, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Διαθέσιμο εδώ
- Y chromosome, wikipedia.org. Διαθέσιμο εδώ
- Βιολογικός καθορισμός του φύλου, bioiatriki.gr. Διαθέσιμο εδώ
- Το χρωμόσωμα Υ εξαφανίζεται το οποίο καθορίζει το φύλο, ertnews.gr. Διαθέσιμο εδώ
- Androgen-Binding Protein, sciencedirect.com. Διαθέσιμο εδώ
- A guide to differences/disorders of sex development/intersex in children and adolescents, racgp.org.au. Διαθέσιμο εδώ
- Disorders of sex development: advances in genetic diagnosis and challenges in management, dovepress.com. Διαθέσιμο εδώ
