Της Άννας-Μαρίας Τοκμακίδου,
Το ιατρικό σφάλμα ορίζεται ως μια συμπεριφορά του γιατρού που αξιολογείται ως υπολειπόμενη της επιβαλλόμενης στο επάγγελμά του και στη συγκεκριμένη περίπτωση επιμέλειας, επειδή ο γιατρός δεν τηρεί το επαγγελματικό του standard ή παραβιάζει τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και τέχνης (leges artis). Συνιστά περίπτωση όπου θεμελιώνεται τόσο η ενδοσυμβατική όσο και η αδικοπρακτική ευθύνη του γιατρού, πρόκειται δηλαδή για κλασική περίπτωση συρροής δικαιοπρακτικής και αδικοπρακτικής ευθύνης.
Επιπλέον, πρόκειται για μια υπαίτια παράβαση της κύριας υποχρέωσης του γιατρού από τη σύμβαση ιατρικής αγωγής, της υποχρέωσης παροχής ιατρικής φροντίδας. Η υποχρέωση αυτή κατ’ ουσίαν σημαίνει ότι ο γιατρός υπόσχεται ιατρική φροντίδα, σύμφωνη με τους κανόνες της ιατρικής, δηλαδή απαλλαγμένη από σφάλματα και η παράβασή της συνιστά πλημμελή εκπλήρωση της σύμβασης.
Έχει τεθεί ζήτημα αν το ιατρικό σφάλμα, στο πλαίσιο εφαρμογής του ΑΚ 914, εμπίπτει στην προϋπόθεση της παρανομίας ή σε αυτή της υπαιτιότητας. Σύμφωνα με την ορθότερη άποψη που επικρατεί στην ελληνική θεωρία, το ιατρικό σφάλμα πρέπει να θεωρηθεί περίπτωση παράνομης συμπεριφοράς του γιατρού και όχι στοιχείο που στοιχειοθετεί την υπαιτιότητά του.
Για τη θεμελίωση της αδικοπρακτικής ιατρικής ευθύνης απαιτείται παράνομη και υπαίτια πρόκληση ζημίας. Σύμφωνα με την απόφαση ΑΠ 1227/2007, μερίδα της νομολογίας έχει διαμορφώσει τη θέση ότι παράνομη είναι η συμπεριφορά που αντίκειται σε απαγορευτικό ή επιτακτικό κανόνα δικαίου. Για την κατάφαση της παρανομίας δεν απαιτείται παράβαση συγκεκριμένου κανόνα δικαίου, αλλά αρκεί η αντίθεση της συμπεριφοράς στο γενικότερο πνεύμα του δικαίου ή στις επιταγές της έννομης τάξης. Έτσι, παρανομία συνιστά και η παράβαση της γενικής υποχρέωσης πρόνοιας και ασφάλειας, στο πλαίσιο της συναλλακτικής, και γενικότερα, της κοινωνικής δραστηριότητας των ατόμων.
Αμέλεια, ως μορφή υπαιτιότητας, υπάρχει όταν, εξαιτίας της παράλειψης του δράστη να καταβάλει την επιμέλεια, που αν την κατέβαλε (με μέτρο τη συμπεριφορά του μέσου συνετού και επιμελούς εκπροσώπου του κύκλου δραστηριότητάς του) θα ήταν δυνατή η αποτροπή του ζημιογόνου αποτελέσματος, είτε δεν προέβλεψε την επέλευση του εν λόγω αποτελέσματος είτε προέβλεψε ως ενδεχόμενο την επέλευσή του, αλλά ήλπιζε ότι θα το αποφύγει.
Αιτιώδης σύνδεσμος υπάρχει όταν η παράνομη και υπαίτια συμπεριφορά του δράστη ήταν, σύμφωνα με τα διδάγματα της κοινής πείρας, ικανή κατά τη συνήθη πορεία των πραγμάτων να επιφέρει τη ζημία και την επέφερε σε συγκεκριμένη περίπτωση.
Τρία είναι τα κριτήρια για την εξειδίκευση του ιατρικού σφάλματος. Το πρώτο είναι αυτό του μέσου συνετού γιατρού που τηρεί τους κανόνες της επιστήμης του (lege artis). Έτσι, ο γιατρός διαπράττει ιατρικό σφάλμα αν, στο πλαίσιο μιας ιατρικής πράξης, παραβιαστούν οι κανόνες και αρχές της ιατρικής επιστήμης και εμπειρίας ή και οι εκ του γενικού καθήκοντος πρόνοιας απορρέουσες υποχρεώσεις επιμέλειας του μέσου συνετού γιατρού της ειδικότητας του ζημιώσαντος.
Στη σύγχρονη θεωρία της ιατρικής ευθύνης, το προηγούμενο κριτήριο τείνει να εγκαταλειφθεί και να επικρατήσει η αναγωγή στα standards του ιατρικού επαγγέλματος. Ως ιατρικό standard μπορεί να χαρακτηριστεί το σύνολο των προδιαγραφών ποιότητας στις οποίες πρέπει να ανταποκρίνεται σε ορισμένη περίπτωση η παροχή των ιατρικών υπηρεσιών. Ο γιατρός, όπως κάθε επαγγελματίας, οφείλει να παρέχει υπηρεσίες που αντιστοιχούν σε ορισμένο επίπεδο ποιότητας, σύμφωνα με τα πρότυπα ενέργειας και συμπεριφοράς που γίνονται δεκτά στο επάγγελμά του. Στο πλαίσιο αυτό, αποκτούν σημασία τα πρωτόκολλα κλινικής πράξης και οι κατευθυντήριες οδηγίες που διαμορφώνονται από μεγάλους ιατρικούς φορείς, με βάση τα πορίσματα της βασισμένης σε ενδείξεις ιατρικής και περιγράφουν τον ενδεδειγμένο τρόπο ενέργειας των γιατρών σε κάθε κλινική περίπτωση.
Μειονέκτημα της παραπάνω θεώρησης αποτελεί ότι μακροπρόθεσμα προβάλλει ένα μοντέλο τυποποιημένης ιατρικής, που ασχολείται περισσότερο με την τήρηση ενός απρόσωπου προτύπου ποιότητας ή διαδικασίας και λιγότερο με το συμφέρον του συγκεκριμένου ασθενή. Τέλος, μια τρίτη προσέγγιση του ιατρικού σφάλματος επιλέγει ως σημείο αναφοράς για την επιμέλεια του γιατρού την κατάσταση της υγείας του συγκεκριμένου ασθενή. Έτσι, ένας γιατρός θα κριθεί επιμελής όταν προβαίνει σε ενέργειες που είναι απαραίτητες και ωφέλιμες για τον συγκεκριμένο ασθενή, παραβιάζοντας, αν αυτό είναι αναγκαίο, τη συνήθη επαγγελματική πρακτική ή και κάποιο κανόνα της ιατρικής. Προς αυτή την κατεύθυνση βρίσκεται και η ρύθμιση του άρ.3 παρ. 3 του Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας (ΚΙΔ), που αναφέρει ότι «ο γιατρός οφείλει να επιλέγει εκείνη τη μέθοδο θεραπείας, η οποία κατά την κρίση του υπερτερεί έναντι άλλων για το συγκεκριμένο ασθενή». Στο σημείο αυτό πρέπει να επισημανθεί ότι η πιο πρόσφορη προσέγγιση είναι η σύνθεση των προαναφερόμενων κριτηρίων.
Ποιες είναι οι κατηγορίες ιατρικών σφαλμάτων;
Αρχικά υπάρχει η διάκριση σε σφάλματα ενέργειας και εκτίμησης, ανάλογα αν το σφάλμα αφορά την εκτέλεση ορισμένης ιατρικής πράξης ή την επιλογή που κάνει ο γιατρός για την αντιμετώπιση του περιστατικού. Πιο συγκεκριμένα, στην περίπτωση του σφάλματος ενέργειας ο γιατρός ενεργεί λάθος, κάνει εσφαλμένη ιατρική πράξη, για παράδειγμα χορήγηση υπερβολικής δόσης φαρμάκου από απροσεξία, ενώ στο σφάλμα εκτίμησης ο γιατρός πιστεύει ότι κάνει το σωστό, αλλά η αξιολόγηση και επιλογή του αντικειμενικά συνιστά ιατρικό σφάλμα, για παράδειγμα επιλογή εσφαλμένης μεθόδου για τη διεξαγωγή εγχείρησης.
Ακολούθως, υπάρχουν τα σφάλματα διάγνωσης. Ως διάγνωση νοείται γενικά η διαπίστωση της ασθένειας. Πρόκειται για ένα πόρισμα συναγόμενο μέσα από μια σύνθετη διαδικασία που περιλαμβάνει ειδικότερα στάδια, όπως η λήψη του ιστορικού του ασθενή και η συγκέντρωση και εκτίμηση όλων των αναγκαίων ευρημάτων, μέσω της κλινικής εξέτασης του ασθενή και ειδικών διαγνωστικών εξετάσεων. Η θέση που πάγια επικρατεί στη νομολογία και τη θεωρία, είναι ότι κάθε εσφαλμένη διάγνωση δεν συνιστά ιατρικό σφάλμα. Αυτό προκύπτει από τη νομική φύση των επαγγελματικών υποχρεώσεων του γιατρού, ότι δηλαδή δεν είναι υποχρεώσεις επίτευξης ορισμένου αποτελέσματος, αλλά επίδειξης ορισμένης συμπεριφοράς. Επομένως, αυτό που πρέπει να ελεγχθεί από την άποψη του ιατρικού σφάλματος δεν είναι τόσο το διαγνωστικό πόρισμα όσο το πώς διαμορφώθηκε η συλλογιστική πορεία της συλλογής και αξιολόγησης στοιχείων που οδήγησε σε αυτό.
Σημαντικές διαστάσεις έχει λάβει στις μέρες μας το πρόβλημα της υπερδιάγνωσης, δηλαδή της υπερβολής ή ακόμη και κατάχρησης των διαγνωστικών εξετάσεων. Το ζήτημα αυτό συνδέεται με το φαινόμενο της αμυντικής ιατρικής που ο γιατρός προσπαθεί, με την υποβολή του ασθενή σε κάθε δυνατή διαγνωστική εξέταση, όχι τόσο να μειώσει το περιθώριο σφάλματος στη διάγνωση, αλλά να αποκρούσει το ενδεχόμενο ευθύνης του για παραλείψεις κατά τη διαδικασία σχηματισμού της διάγνωσης. Η υποβολή του ασθενή σε μια περιττή διαγνωστική εξέταση συνιστά ιατρικό σφάλμα, όταν η εξέταση συνεπάγεται την ελάχιστη έστω διακινδύνευση του ασθενή, αφού, λόγω του περιττού της εξέτασης, δεν θα πρόκειται ποτέ για αναλογική διακινδύνευση. Το ίδιο πρέπει να γίνει δεκτό και όταν η εξέταση, αν και ακίνδυνη, συνεπάγεται κάποιου είδους σωματική ή ψυχική ταλαιπωρία για τον ασθενή.
Ένας άλλος τύπος σφάλματος είναι το σφάλμα περί την ανάληψη του ασθενή, που υπάρχει σε κάθε περίπτωση που ο γιατρός αναλαμβάνει την ιατρική αγωγή, χωρίς να διαθέτει τις ατομικές ικανότητες για την τήρηση του οφειλόμενου αντικειμενικού προτύπου επιμέλειας. Τέτοιες είναι οι περιπτώσεις που ο γιατρός δεν διαθέτει τις αναγκαίες γνώσεις ή τον απαραίτητο εξοπλισμό για την ιατρική πράξη ή βοηθητικό προσωπικό. Η βλάβη του ασθενή δεν προκαλείται από το ίδιο το γεγονός της ανάληψης, αλλά από ειδικότερο σφάλμα στο οποίο υπέπεσε ο γιατρός, λόγω της εξαρχής αδυναμίας του να ανταποκριθεί στο οφειλόμενο πρότυπο επιμέλειας. Το σφάλμα περί την ανάληψη δικαιολογείται μόνο όταν συντρέχει περίπτωση επείγοντος και απουσία εναλλακτικών λύσεων, οπότε η παράλειψη της ιατρικής πράξης θα συνεπαγόταν μεγαλύτερη διακινδύνευση του ασθενή.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
-
Παραδόσεις Αστικής Ιατρικής Ευθύνης. Διάλογος με τη Νομολογία της Κατερίνας Φουντεδάκη. σελ. 43-73. Εκδοτικός Οίκος: Νομική Βιβλιοθήκη ΑΕΒΕ, 2018
- Επίσημο Πρακτικό της ΚΔ’, 8 Νοεμβρίου 2005, Συνεδρίαση της Ολομέλειας της Βουλής των Ελλήνων: Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας, διαθέσιμο εδώ
