Της Άννας – Μαρίας Τοκμακίδου,
Triage: ( < από το γαλλικό ρήμα trier που σημαίνει ταξινομώ, διαλέγω)
Σε μια ομαλή περίοδο, υπό ιδανικές συνθήκες, είναι γεγονός ότι όσοι ζητούν ιατρική περίθαλψη πρέπει να τη λαμβάνουν.
Η triage είναι μια πρακτική που εφαρμόζεται, όταν δεν είναι δυνατόν λόγω έλλειψης πόρων να παρασχεθεί φροντίδα σε όλους. Σύμφωνα μ’ αυτή, προτεραιότητα έχουν όσοι έχουν τη μεγαλύτερη ανάγκη από άμεση ιατρική περίθαλψη. Απαιτείται συχνότερα σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, που φέρνουν τις κοινωνίες αντιμέτωπες με πιεστικές προκλήσεις, κατά τη διάρκεια πολέμων, μιας πανδημίας ή σε καιρό ειρήνης, όταν ένα ατύχημα επιφέρει μαζικές καταστροφές, με αποτέλεσμα η χωρητικότητα των εγκαταστάσεων υγειονομικής περίθαλψης να μην είναι αρκετή.
Σκοπός είναι να γίνεται αντιληπτό ποια περιστατικά χρήζουν άμεσης επέμβασης, λόγω της κρίσιμης κατάστασής τους ή της δυνατότητάς τους να εξελιχθούν σε επικίνδυνα για τη ζωή, ώστε να αντιμετωπιστούν κατά προτεραιότητα.
Η έννομη τάξη δεν αποδέχεται την ιεράρχηση της ανθρώπινης ζωής. Καμία ζωή δεν έχει μεγαλύτερη αξία από την άλλη, και αν το δεχόμασταν αυτό θα οδηγούμασταν σε πρακτικές του εθνικοσοσιαλιστικού καθεστώτος, με τη θεωρία περί ανάξιων μορφών ζωής.
Τι συμβαίνει, όμως, όταν περισσότεροι ασθενείς έχουν την ίδια ανάγκη, αλλά οι πόροι δεν επαρκούν για όλους;
Το ερώτημα αυτό προκύπτει μοιραία, απλώς επειδή οι πόροι για την υγεία θα είναι πάντοτε πεπερασμένοι και η Φύση θα παραμένει πάντοτε απρόβλεπτη. Τι μπορούμε λοιπόν να κάνουμε μπροστά σε αυτό το καίριο ερώτημα; Όσο κι αν μας απογοητεύει, τρία, τουλάχιστον, βήματα επιβάλλεται να τολμήσουμε, με την προϋπόθεση ότι ακολουθούμε τις βασικές αρχές της Βιοηθικής.
Το πρώτο βήμα είναι να αναγνωρίσουμε, αντί να κρύψουμε, το πρόβλημα. Αν δεν το αναγνωρίσουμε, τότε οι αποφάσεις που θα ληφθούν δεν θα έχουν το στοιχείο της διαφάνειας. Μια αδιαφανής «προτεραιοποίηση» ασθενών στην πρόσβαση σε πόρους υγείας αφήνει ανέλεγκτο εκείνον που αποφασίζει, καλλιεργώντας το έδαφος για αυθαίρετες κρίσεις, κατά παράβαση ιδίως της αρχής της δικαιοσύνης.
Το δεύτερο βήμα αφορά τον αποκλεισμό ανορθολογικών κρίσεων στην επιλογή ασθενών. Δεν «παίζουν όλα» στην πρόσβαση σε ΜΕΘ ή σε αναπνευστήρες, αν θέλουμε να σεβαστούμε τις αρχές της ωφέλειας και της δικαιοσύνης. Επιλογές του τύπου «προτεραιότητα έχει εκείνος που φτάνει πρώτος» (first come, first served), ή με τυχαία κλήρωση μεταξύ ασθενών, είναι για τον λόγο αυτόν ανορθολογικές, καθώς καταλήγουν σε μια ισοπεδωτική προσέγγιση των περιστατικών, απολύτως απαράδεκτη όταν μιλάμε για ανθρώπους.
Το τρίτο βήμα, τέλος, είναι να αποφύγουμε γενικές και απόλυτες κρίσεις. Καταλληλότεροι για να πάρουν αποφάσεις είναι αφ’ ενός οι γιατροί, που έχουν ακριβή εικόνα των εκάστοτε περιστατικών, και αφ’ ετέρου οι ίδιοι οι ασθενείς που πρέπει να ασκούν ανεμπόδιστοι την αυτονομία τους, ιδίως αν δεν επιθυμούν συγκεκριμένες θεραπείες.
Συνοψίζοντας τα παραπάνω, στο δίλημμα των γιατρών σχετικά με την επιλογή ασθενών (π.χ. ένα κρεβάτι ΜΕΘ-πολλοί ασθενείς covid-19), η τυχαία προτεραιοποίηση με κριτήρια το ποιος ήρθε πρώτος (prior tempore potior jure) στο νοσοκομείο ή με κλήρωση δεν λειτουργεί. Ωστόσο, δεν υπάρχει και κάποιο συγκεκριμένο πρωτόκολλο που να βοηθά τους γιατρούς στη διαλογή. Ποια είναι λοιπόν τα σωστά κριτήρια με τα οποία θα πρέπει να γίνεται η επιλογή;
Το πρόβλημα δημιουργείται όταν πρόκειται για ασθενείς που αντιμετωπίζουν εξίσου κίνδυνο ζωής ή μη αναστρέψιμη βλάβη. Τα κριτήρια διαλογής πρέπει να είναι επιστημονικά τεκμηριωμένα και να συνάδουν με τις αρχές της ισότητας και της δικαιοσύνης. Στόχος είναι να σωθούν όσες περισσότερες ζωές είναι δυνατό. Η απόφαση triage πρέπει να είναι συλλογική από μια ομάδα γιατρών και, μάλιστα, διαφορετικών ειδικοτήτων. Έτσι, θα συνεκτιμηθεί η γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς, η ύπαρξη υποκείμενων νοσημάτων και η πρόγνωση βραχυπρόθεσμης θεραπείας. Η ηλικία των ασθενών και ο κοινωνικός ρόλος των κινδυνευόντων θυμάτων, ποιος δηλαδή θα ωφελήσει περισσότερο την κοινωνία, αποτελούν εξίσου κριτήρια διαλογής σε κάποιες χώρες, ωστόσο, έχουν δεχθεί αρκετή κριτική, καθώς η αξία της ζωής δεν φθίνει με την πάροδο του χρόνου και έχουν χαρακτηριστεί ως ρατσιστικά και ότι εκμηδενίζουν το έννομο αγαθό της ανθρώπινης ζωής. Η ηλικία του ασθενούς συνεκτιμάται ρητώς σε Ελβετία, Γαλλία, Βέλγιο, Μεγάλη Βρετανία και Σουηδία, ενώ στη Γερμανία και την Ολλανδία γίνεται ρητή μνεία ότι η ηλικία δεν αποτελεί καθοριστικό παράγοντα της διαλογής. Η ιταλική εταιρεία Εντατικολόγων και Αναισθησιολόγων (SIAARTI) φαίνεται, εν μέρει, να διαφοροποιείται και να δίνει προβάδισμα στο κριτήριο της ηλικίας του ασθενούς. Εν προκειμένω, δίδεται προτεραιότητα στη νοσηλεία στον ηλικιακά νεότερο, ενώ συνεκτιμώνται και τα λοιπά προαναφερθέντα κριτήρια.
Πιο συγκεκριμένα, σε πρώτο στάδιο είναι πιο ωφέλιμο να επιλεγούν άτομα που ανήκουν στο ιατρικό προσωπικό του νοσοκομείου, προκειμένου να αναρρώσουν γρήγορα και να προσφέρουν τις υπηρεσίες τους σε μελλοντικούς ασθενείς. Ενώ σε δεύτερο στάδιο, μεταξύ των λοιπών ασθενών, θα προτιμηθούν αυτοί που θα θεραπευθούν συντομότερα, ώστε να απελευθερωθούν κρεβάτια ΜΕΘ.
Τέλος, θα συνεκτιμηθεί από τους γιατρούς και το θέμα της ηλικίας των ασθενών. Αν δηλαδή έχουν να κάνουν με δύο ασθενείς που θεραπεύονται εξίσου σύντομα, θα επιλεγούν οι νεότεροι.
Στην ελληνική έννομη τάξη, ελλείψει ειδικής νομοθετικής ρύθμισης σχετικά με τη διαδικασία triage, οι γενικές διατάξεις του Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας αναφέρουν, για παράδειγμα, πως «ο γιατρός που βρίσκεται μπροστά σε σύγκρουση καθηκόντων αντιμετωπίζει τη σύγκρουση αυτή με βάση την επιστημονική του γνώση, τη σύγκριση των έννομων αγαθών που διακυβεύονται, τον απόλυτο σεβασμό της ανθρώπινης ζωής και αξιοπρέπειας και τη συνείδησή του, στο πλαίσιο των αρχών του άρθρου 2″( άρθρο 15 ΚΙΔ) και στο άρθρο 2 ΚΙΔ “…. απευθύνεται σε όλους τους ανθρώπους χωρίς διάκριση φύλου, φυλής, θρησκείας, εθνικότητας, ηλικίας, σεξουαλικού προσανατολισμού, κοινωνικής θέσης ή πολιτικής ιδεολογίας». Εν ολίγοις, η εν λόγω διαδικασία επαφίεται, αποκλειστικά και μόνο, στη συνείδηση των εκάστοτε αρμόδιων υγειονομικών.
Ποια είναι, όμως, η ποινική αξιολόγηση της ενέργειας ή παράλειψης του ιατρού, ο οποίος προκειμένου να σώσει μια ανθρώπινη ζωή αναγκάζεται να θυσιάσει μια άλλη; Καταρχήν, έχει κριθεί ότι δεν τίθεται ζήτημα ποινικής ευθύνης του γιατρού γι’ αυτή την επιλογή του, δεδομένου ότι δεν μπορούσε να πράξει διαφορετικά, και επρόκειτο για μια εξαιρετική και επείγουσα συνθήκη. Τα κριτήρια, όμως, που ελήφθησαν υπόψιν και τον οδήγησαν στην επιλογή θα πρέπει να σχετίζονται αποκλειστικά με την υγεία και τη ηλικία του ασθενούς. Υπό τις ανωτέρω προϋποθέσεις, σύμφωνα με το άρθρο 33 του νέου ΠΚ, που θεσμοθετήθηκε με τον νόμο 4619/2019, θα αποκλειστεί ο καταλογισμός του γιατρού. Σύμφωνα με αυτό: «Η πράξη δεν καταλογίζεται σε εκείνον που την τέλεσε, αν κατά την τέλεσή της αδυνατούσε να συμμορφωθεί προς το δίκαιο, λόγω ανυπέρβλητου, για τον ίδιο, διλήμματος, εξαιτίας σύγκρουσης καθηκόντων, και η προσβολή που προκλήθηκε από την πράξη είναι, κατά το είδος και τη σπουδαιότητα, ανάλογη με την προσβολή που απειλήθηκε».
Συμπερασματικά, προκειμένου να μπορέσει ένα εθνικό σύστημα υγείας να ανταπεξέλθει σε απρόβλεπτες και επείγουσες καταστάσεις, με λιγότερες απώλειες και χωρίς να καταρρεύσει, απαιτείται, πρωτίστως, καλή οργάνωση, εντατική προετοιμασία και εκπαίδευση των πολιτών και του υγειονομικού προσωπικού, με αξιοποίηση της τεχνολογίας και των νέων μεθόδων της. Πρέπει να ενισχυθούν τα νοσοκομεία με εξοπλισμό και ανθρώπινο δυναμικό και να κατανεμηθούν ορθολογικά οι ανεπαρκείς πόροι.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ
- Βασικές Αρχές Διαλογής, Δημήτριος Τσιφτσής, διαθέσιμο εδώ
- Triage, διαθέσιμο εδώ
- «Τι είναι το Triage και η διαλογή ασθενών που μπαίνουν στις ΜΕΘ», διαθέσιμο εδώ
- «Στο τραπέζι η μέθοδος triage: ο θάνατός σου, η ζωή μου», διαθέσιμο εδώ
- «Triage: η διαλογή ασθενών σε πανδημίες και σοβαρές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης», διαθέσιμο εδώ
